【医疗法治】警惕！乱用医保统筹“薅羊毛”？违法后果很严重

　　原创：郭华卫 张蕾

　　忠言法语

　　前 言

　　医保基金是全体参保人的“救命钱”，每一分都该用在刀刃上。随着医保门诊统筹政策的推进，越来越多人享受到了门诊报销的便利，但与此同时，一些违规挪用、套取医保统筹基金的行为也悄然出现。很多人可能觉得“帮家人开药”“多配点药备用”是小事，却不知道这些行为早已触碰法律红线。

　　今天，我们就来把医保统筹的“规矩”讲清楚，提醒大家守住底线，守护好我们共同的医疗保障防线。

　　医保统筹制度是我国医疗保障体系的核心组成部分。1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度。在制度设立初期，统筹账户主要负担住院报销，个人账户则用于门诊支付。这种“统账结合”模式，既有效适配了当时经济转型期的医疗需求，也通过个人账户的设立提升了职工的参保积极性，对抑制医疗费用的不合理增长起到了积极作用。

　　不过，随着我国经济发展和群众健康需求的变化，原有职工医保制度的短板逐渐显现：个人账户累计基金结余过多，缺乏互助共济的功能；门诊保障力度不足，群众日常的健康需求未被充分满足；门诊与住院的补偿待遇不平衡，还间接催生了过度医疗等问题。

　　为了破解这些难题，国家持续推进医保制度改革。2021年4月，国务院办公厅发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确推动门诊共济保障机制建设，促进门诊保障从病种保障向费用保障转变。2023年2月，国家医疗保障局办公室发布《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》，进一步提升职工参保人购药报销的便捷性，深化职工医保个人账户改革。

　　简单讲，门诊统筹是指区域范围内，参保人在一个自然年度门诊费用达到起付线后，可享受药品、治疗费、检查费、化验费等部分费用报销，该政策仅限针对医保患者本人。

　　举个例子，医保患者患有“肝病”，则其开具相关的药品，可以通过门诊统筹予以报销。但如果没有“糖尿病”，却要求医生开具“糖尿病”用药并使用门诊统筹报销，这就属于违规行为。从政策看，医保门诊统筹制度改革的初衷，是为了解决原有制度中门诊保障薄弱的问题。过去，门诊费用主要由个人账户支付，住院才进入统筹报销，门诊缺乏共济能力，患者负担加重。改革后，门诊就诊也可以享受报销政策，既顺应了降低高住院率的趋势，也契合DRG支付改革和住院费用向门诊转移的行业变革要求。

　　遗憾的是，在政策实施过程中，有些人为了谋取不当利益，动起了医保统筹基金的歪脑筋，最终付出了沉重的法律代价。2023年的一天，退休工人王某在医院配药后，偶然发现附近有人以每瓶加价2-5元的价格收购药品，这让他觉得有利可图，顿时心生贪念。于是，王某以“多配药备用”为由，索要身边多位好友的医保卡，并持这些卡在多家医院多次超量配取药品。【案例】从2023年至2024年7月，王某以非法占有为目的，不仅使用本人医保卡，还利用亲友的医保卡，大量配取非自用药品并出售牟利，直接导致国家医保基金遭受损失。为了准确认定医保基金损失情况，松江检察院联合区医保局展开调查，依据“自用药品超量+非自用药品”的基本原则，结合药品在不同等级医院的报销比例，最终认定王某造成医疗保险基金损失10万余元。松江检察院以涉嫌诈骗罪对王某提起公诉。除上述典型案例外，还有这些常见的违规行为也需要警惕：使用本人医保卡为亲属开药、做检查并走门诊统筹报销；超剂量开药，将多余药品违法提供给他人使用；直接将医保卡交付他人使用等等情况。

　　为避免出现类似违规情况，就诊患者应充分了解门诊统筹政策的相应规定，就诊时主动执行实名制就诊原则，根据真实病情需要购药或诊疗，避免冒名顶替、超量开药或替他人开药等情况。参保人应清晰知道，一旦违规，不但使自己增加了未患疾病的诊断（开具了降糖药，就可能在医保就诊记录中增加了罹患“糖尿病”的诊断），可能出现无法参加商业保险或被商业保险公司拒绝理赔等情况，而且可能面临暂停门诊统筹资格、经济处罚等后果，情节严重的甚至追究刑事责任。

　　结 语

　　医保统筹政策的初衷，是让每一位参保人都能享受到更公平、更便捷的医疗保障，这份保障需要我们每个人共同守护。别让一时的侥幸，毁掉自己的权益和信誉。在此也呼吁大家，主动了解医保政策，自觉抵制违规行为，让医保基金真正用在“救命”的地方，为我们每个人的健康保驾护航。

　　作者简介：郭华卫 山东威海海大医院副院长；张蕾 山东威海海大医院医保办主任