淮安职工医保门诊共济“十问十答”！

2025-04-03 发布在医保1205

淮安市政府出台了《淮安市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(以下简称《实施办法》)，2023年1月1日起正式施行。针对大家关心的职工医保门诊共济相关问题，市医保局进行了解答，一起来看看吧！

为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”。随着社会经济的发展，个人账户的局限性也逐步凸显，由于是个人积累式的，所以健康人群和非健康人群的个人账户积累差距很大，家庭之间个人账户也不能用，有病的不够用，没病的不能用。一方面个人账户累计结余较多，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。这次改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。

“共济” 指的是什么？

　　职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。

改革后对门诊报销有什么影响？

此次改革将普通门诊费用纳入统筹基金的报销：

①建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。

②加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。

③参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店购药，符合规定的纳入统筹基金的支付范围，相应的定点零售药店也纳入保障定点范围。

职工医保可以给家里人用吗？怎么用？

这次说的家庭共济是对个人账户而言，不是指统筹共济的大池子。个人账户实行家庭共济使职工个人账户的使用范围拓展了：

　　 ①原来只能个人使用，现在由个人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人支付医药费用，可以由个人账户支付；

　　 ②在定点药店购药的，原来只能个人用的，现在在定点药店购买药品、部分医疗器械、部分医用耗材，可以用家庭成员职工医保个人账户支付；

③可以用于本人的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等社会保险的个人缴费等。

实行门诊共济后个人账户有什么变化？

　　一是改革计入办法，在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员因为个人不缴费，个人账户由统筹基金按定额划入；

　　二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，家庭成员在定点零售药店购买药品、部分医疗器械、部分医疗耗材；

三是健全完善个人账户使用管理办法，个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保。

改革后个人账户的钱会减少吗？会影响待遇吗？

一是个人账户的计入会减少，但并不意味着个人的保障会损失，而是放到了共济保障的大池子里，形成了新的保障机制。共济保障不是个人收入，如果说我们把所有筹上来的钱都放到每个人的口袋里，那明明白白，但这没有共济保障作用。二是代际转移。年轻的时候没病，到老年的时候用，但是靠个人积累是有限的，社会积累就可以更大范围地解决大家的治疗需求。三是基金效能。医保部门拿这笔钱不仅是给参保人买单，还要去跟医疗机构进行博弈，跟药企博弈，而且利用保险基金的有效管理。个人账户的权益没有被侵蚀，积累照样归自己使用；新的制度功能转换，达到了共济保障、代际保障、提升管理效能的制度结果。

允许个人账户资金家庭成员共济，是不是意味着家庭成员之间就可以共用一个医保账户呢？

　　允许个人账户资金家庭成员共济使用，参保人本人及其配偶、父母和子女可以在医保政策范围内使用其个人账户资金，这有利于释放和提高个人账户资金的使用效能，也有利于更好地发挥个人账户的医疗保障功能。但家庭成员间共济使用医保个人账户资金，并不是说家庭成员共用一个医保卡，也不允许家庭成员共用一个参保人的门诊报销额度。需要提醒注意的是，参保人员看病时还是要使用本人的医保凭证实名就医，不能冒用家庭成员的医保账户，避免因盗用、冒用医保账户构成欺诈骗保。

哪些人可以享受职工医保门诊统筹待遇？

　　我市职工医保的全体参保人（含灵活就业参保人员）在定点医疗机构普通门诊发生的政策范围内医疗费用纳入统筹基金支付范围。也就是说，凡是参加了我市职工基本医疗保险的人员，包括在职职工和退休人员，都可以享受我市职工医保门诊统筹待遇。所以说，对于广大参保职工而言，整体的医疗保障待遇水平得到明显提高。

我市职工医保门诊统筹待遇标准是什么？

　　 参保人员在一个自然年度内发生普通门诊合规医疗费用，起付标准以上、支付限额以下的，由职工门诊医保统筹基金按比例支付。

　　（一）起付标准：在定点医疗机构普通门诊就医的，起付标准为600元。

　　（二）支付限额：在一个自然年度内，普通门诊合规医疗费最高支付限额为6000元，门诊与住院不共用支付限额。

（三）支付比例：在一级及以下、二级、三级定点医疗机构的支付比例分别为70%、65%、60%，退休人员分别增加5个百分点。