根据国务院办公厅相关文件精神，为进一步压实定点医疗机构医保基金使用主体责任，健全完善医保管理体系，推动医院高质量发展，结合我市实际，市医保局研究制定了《大连市医保定点医疗机构医保员体系建设管理办法（试行）》（以下简称办法）。该办法于本月起正式实施，其中提出，采取试点建设，全面推开的方式，在全市各级各类定点医疗机构中开展医保员体系建设。


　　办法明确，定点医疗机构医保员体系建设是在医院党政班子或实际管理人领导下，依托医院医保管理委员会、医保科（办）、基金使用科室三级医保管理工作体系，在基金使用科室选拔专（兼）职工作人员担任医保员，具体承担科室内部医保管理工作，将医保基金使用主体责任传导到一线，压实到个人，融入到日常诊疗工作中。


　　定点医疗机构要成立医院医保管理委员会，负责全面统筹本院医疗保障基金使用管理。医保管理委员会由医院负责人总牵头，分管领导具体负责，医保、医务、物价、财务、药品、耗材、信息等相关科室（部门）负责人为成员，下设办公室与医院医保科（办）合署办公。


　　根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）规定，100张床位以上的定点医疗机构应设立与医疗保障管理任务相适应的医保科（办），安排专职工作人员。工作人员数量要根据医院规模和基金使用体量适当配置。低于100张床位以下的定点医疗机构最少安排1名专（兼）职医保管理人员。


　　考核评价方面，该办法提出，医保部门视情将定点医疗机构医保员体系建设情况纳入年度考核，对工作成效显著的定点医疗机构和医保员个人进行评价表扬，推动加强考核结果激励应用。


　　医保员七大工作职责


　　1.主动学习医保法规政策、经办管理，按照医保科（办）要求定期或不定期组织学习传达医保政策法规，并根据医保部门的安排接受学习培训及考核；


　　2.模范执行医保政策，发现其他工作人员或病人的违法违规行为报告科室（部门）负责人并及时提醒制止，涉嫌欺诈骗保的，同步报告医院医保科（办），医保科（办）及时进行核查，并根据核查结果进行处置及报告；


　　3.做好医保政策宣传，及时解答病人或家属提出的疑问，协助处理涉及科室的投诉事项；


　　4.负责督导开展本科室（部门）医保费用审核和自查，协助科室做好医保部门已查处违法违规行为的整改工作，确保存量问题销号；


　　5.协助做好医保智能监控系统各项疑问数据自查核查等工作；


　　6.负责协调处理医保纠纷和投诉；


　　7.收集参保人对医保政策在本单位落实方面的意见建议，向医院医保管理委员会进行反馈。


　　半岛晨报、39度视频记者苏琳


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　　市医保局召开医保员体系建设试点工作推进会议


　　全市36家三级医院共设置医保员1534人


　　为进一步推动落实定点医疗机构医保基金使用主体责任，加强医疗机构医保管理体系建设，打造高素质专业化医保员队伍，促进医疗保障和医疗服务高质量协同发展，7月17日下午，大连市医保局组织召开全市定点医疗机构医保员体系建设试点工作推进会议。


　　 会上，市医保局组织观看了打击欺诈骗保警示教育视频，市医保局相关处室对医保员试点工作文件进行了解读，通报了工作进展。大连医科大学附属第一医院就医保员队伍建设及试点工作开展情况进行交流发言，瓦房店市第三人民医院医保员代表作了工作经验交流。最后，会议组织与会医保员实地参观了大连市医保数据智能监控中心，并进行相关培训。大连市医保局党组成员、副局长张巍华同志通报分析了当前医保基金运行情况，就开展医保员体系建设试点工作提出具体工作要求。一是提高政治站位，认识重要意义；二是探索创新，扎实推进试点工作；三是多措并举，确保发挥好医保员作用。


　　为了压实医疗机构医保基金自我管理主体责任，织密织牢医保基金安全网，守护好人民群众“看病钱”“救命钱”，今年6月份，市医保局启动了医保员体系建设工作，并首批选取全市三级定点医疗机构开展试点，旨在通过建立医院医保管理委员会-医保科-医保员三级医保管理体系，在临床科室设立医保员，将医保基金使用主体责任传导到医院临床一线，延伸到具体科室和临床医生。进一步完善医保管理体系，维护医保基金安全，促进医疗机构高质量发展。试点工作得到了医疗机构的积极响应，在全市医保系统的共同努力和试点医疗机构的大力配合下，目前，全市36家三级医院共设置医保员1534人，实现试点医院临床科室医保员配备全覆盖。


　　下一步，市医保局将和医疗机构通力协作，同向发力，坚决扛起医疗保障基金监管政治责任，加快推动试点工作成果转化为先进医保经验，在全市复制推广，进一步激发定点医疗机构医保精细化管理的内生动力，促进医疗机构严格落实医保管理主体责任，规范医疗和医保服务行为，保障基金安全规范有效使用。为全力打好打赢全面振兴新突破三年行动攻坚之年攻坚之战，奋力谱写“两先区”高质量发展新篇章贡献医保力量。


　　半岛晨报、39度视频记者苏琳