近年来，海南省医保局始终聚焦群众关心关切的医保领域问题，重点依托“海南省医疗保障局”微信公众号、视频号、12345政务服务热线、海南省医保局官网，以及各类传统媒体、新媒体和线下活动，广泛、深入地开展好医保政策宣传、便民服务和营商环境建设。2025年，为了更好地服务广大参保群众，省医保局仔细梳理了2024年12345工单中群众最关心关切的20个问题，制作一问一答，供大家日常生活参考使用。


　　01.问：海南省医疗保障政策咨询有哪些渠道？


　　答：省医保局有线上和线下两个渠道进行政策咨询。线上渠道：群众日常常见的诸多问题，均可通过在微信搜索并关注“海南省医疗保障局”微信公众号，在对话框点击进入“医保大厅”、“信息公开”、“政务互动”等栏目查询业务，或直接输入关键词查询政策，得到详细准确的解答。线下渠道：群众可到各级医疗保障局和社保（医保）服务中心办事大厅咨询政策，或拨打各级医疗保障局和社保（医保）服务中心办事大厅在官网等公开渠道预留的咨询电话咨询政策。


　　02.问：如何办理异地就医备案？


　　答：办理异地就医备案的渠道有线上和线下两种：1.通过“国家异地就医备案”“海南医保”“海易办”小程序或APP等进行线上渠道办理。2.到参保地医保经办机构（即各市县医保中心）进行线下办理。具体流程可点击“海南省医疗保障局”微信公众号查看链接《医保知识科普｜异地就医必看！备案流程、结算标准最全指南》


　　03.问：跨省异地就医人员报销的医保待遇政策如何规定？


　　答：办理跨省异地长期居住备案人员可以在备案地和参保地双向享受医保待遇，结算时不降低报销比例；跨省临时外出就医人员，办理或补办跨省异地就医备案手续的，结算时不降低报销比例；其他跨省外出就医人员，通过个人承诺制方式办理跨省异地就医备案手续的，结算时其基本医疗保险待遇降低20%。


　　04.问：异地普通门诊如何备案和就医报销？


　　答：根据琼医保规【2022】2号文规定，异地就医普通门诊无需备案，在异地已开通普通门诊联网结算的定点医疗机构，按照参保地报销比例、就医地目录直接联网结算。未能直接联网结算的费用可回参保地进行手工报销，提交以下材料：


　　1.门诊收费票据。


　　2.费用明细清单。


　　3.疾病诊断书。


　　自2025年1月1日起，海南省职工医保的普通门诊年度最高支付标准(含一般诊疗费)，在职人员每年报销额度为2500元，退休人员为3000元。报销比例：三级医院为50％，二级医院为60%，一级医院为70%。起付线：三级医院为100元，二级医院为50元，一级医院为10元。


　　05.问：如何查询某药品是否在医保药品目录内，我能报销多少？


　　答：①海南省已全面执行国家医保药品目录，群众可关注“海南省医疗保障局”微信公众号，进入对话框，在左下方“医保大厅”-“国家医保药品目录”中输入药品通用名即可查询，也可通过“海南医保”小程序查询。②医保目录内的药品分甲、乙类，甲类药品全额报销，乙类药品个人需先行自付10%。医保报销的钱=【（甲类药品的全部费用+乙类药品扣除10%个人先行自付部分+其他符合医保规定政策报销范围内的费用）-起付线】×相应报销比例。


　　涉及到集中带量采购药品，报销标准按照集采政策执行，具体可查看《海南省药品集中带量采购政策15问15答》，了解集中带量采购药品报销政策。医保报销政策具体执行问题，群众还可在就诊时直接咨询医疗机构医保办，或咨询属地医保经办部门（社保医保服务中心）。


　　06.问：申请“海惠帮”医疗救助是否有条件？如何申请“海惠帮”医疗救助？


　　答：“海惠帮”涉及17家单位的多个救助项目，不同的项目，申请条件各不相同。主要面向经过民政、农业等部门认定的困难群体。群众可通过关注“海南省医疗保障局”微信公众号，进入对话框，在右下方“政务互动”栏中“海惠帮医疗救助”项目进行申请。


　　07.问：职工基本医疗保险的缴费基数和费率分别是多少？


　　答：①缴费基数取值是由用人单位从业人员上年度的月平均实际工资总额确定，低于上年度全省在岗职工月平均工资的60%，按照60%核定；超过300%的，按照300%核定，灵活就业人员按上年度全省在岗职工月平均100%核定。


　　②用人单位缴费费率为8.5%，个人缴费费率为2%；灵活就业人员缴费费率为6%。从2024年7月1日至2026年12月31日，用人单位缴费费率从原先的8.5%调整至6.5%，个人缴费费率不变；灵活就业人员缴费费率从原先的6%调整至5%。城镇从业人员基本医疗保险费率里包含了生育保险费，即对生育保险不再另外征收生育保险费。


　　08.问：生育保险的缴费基数和费率分别是多少？


　　答：①根据《关于印发〈海南省推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案〉的通知》（琼医保〔2019〕174号）明确生育保险并入基本医疗保险，生育保险缴费基数与医疗保险一致；用人单位两险缴费费率合计为8.5%，其中生育保险费应算为0.5%。


　　②阶段性降费——根据《海南省人力资源和社会保障厅等五部门关于职工社保缴费有关事宜的通知》（琼医保〔2024〕48号）规定，从2024年7月1日起至2026年12月31日，我省城镇从业人员基本医疗保险（不含生育保险）用人单位缴费费率按6%执行，即用人单位两险缴费费率合计为6.5%，其中生育保险费应算为0.5%。


　　09.问：如何申请门诊慢性特殊疾病认定？


　　答：根据《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理暂行办法》（琼医保规〔2023〕3号），参保人员申请慢性特殊疾病门诊治疗的，应填写《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表》，附本人病历资料、检查报告、疾病诊断证明等相关材料并加盖医院印章（详见海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病认定表填写说明），向符合门诊慢性特殊疾病认定条件的定点医疗机构提出申请。


　　10.问：长期护理保险何时才能落地实施？


　　答：海南省暂时没有实施全省范围的长期护理保险，目前仅在澄迈县开展试点，在全省施行的具体时间待定。由于政策落地有严谨的实施程序，我省将结合澄迈县试点工作情况，积极总结经验做法，对政策进行适宜性优化调整后，适时面向全省推广实施。


　　11.问：外省参保人到海南省不能使用医保个账？


　　答：海南省现行医保政策并不限制外省参保人个人账户在我省使用。海南省的医保个人账户是开户银行的实际账户，外省（市）的医保个人账户是开户银行的虚拟账户，两个不同地方要相互开放权限，互相兼容才能使对方的个账在本地使用。海南省的医保个账已开放外省（地）虚拟账户使用权限，外省的医保个账可以在海南省使用。目前外省（地）医保个账不能在海南省使用问题，主要原因在于部分省（市）的医保未开放本地医保个账在海南省使用权限，建议与本人参保地医保部门咨询。


　　12.问：城乡居民基本医疗保险保费为什么会逐年上涨？


　　答：一直以来，城乡居民参保缴费海南一直执行的是国家最低标准。居民医保筹资水平逐年调增既有稳步提高待遇水平的制度需要，也是应对医药技术快速进步、医药费用持续增长、居民医疗需求逐步释放带来的基金支出压力的客观需要。随着经济社会发展，新医药、新技术广泛应用，目录等医保报销范围不断扩大，门诊待遇保障水平持续提高。如果居民医保缴费不增加，还维持在原来的缴费水平，医保基金就会不可持续，新技术、新药品就无法纳入医保报销，群众就医无法得到有效保障。所以在每年增加财政补贴的同时，适当提高居民缴费标准，才能有效支撑医保制度可持续发展。海南省每年根据国家统一部署调整我省城乡居民基本医疗保险费筹资标准，我省城乡居民基本医疗保险个人缴费标准历年来执行的都是国家最低标准。


　　13.问：海南省慢性病患者只能开处一个月药量吗？


　　答：根据《海南省基本医疗保险门诊慢性特殊疾病管理暂行办法》第二十八条 定点医药机构医保协议医师应当遵循诊疗规范，合理用药、对症治疗的原则，可为门诊慢性特殊疾病患者用药采取“长处方”管理，依照药品使用说明书用量，一次最多可开处3个月药量(“长处方”不得跨年度开处)。各种恶性肿瘤慢性肾功能衰竭、器官移植术后一次最多可开处1个月药量。一次长处方药量未使用完之前，不得重复开处。


　　14.问：灵活就业人员有没有医保个账返还呢？


　　答：根据省医疗保障局 省财政厅《海南省城镇从业人员基本医疗保险个人账户管理办法（试行）》（琼医保规〔2021〕15号），第八条明确，以灵活就业人员身份参加城镇从业人员基本医疗保险的，退休前不享受个人账户待遇，退休后按照第七条规定标准享受个人账户待遇。


　　15.问：灵活就业人员是否可以申领生育津贴？


　　答：不可以。海南的灵活就业人员在生育时虽然无法申请生育津贴，但可以获得相应的生育医疗费用报销待遇。


　　16.问：在医院就诊时没有某药品，怎样知道在哪家医院或药店可以购买？


　　答：群众可通过关注“海南省医疗保障局”微信公众号，点击左下方“医保大厅”的“药品比价”入口，输入药品通用名，可查看在哪家医院或药店可以购买。


　　17.问：我省辅助生殖类项目（试管婴儿）何时能纳入医保？


　　答：2024年7月16日，省医疗保障局联合省卫生健康委员会印发《关于规范辅助生殖类等医疗服务项目价格有关事项的通知》（琼医保〔2024〕97号规定），于2024年8月1日起将“取卵术”“胚胎培养”“胚胎移植”等13个辅助生殖类医疗服务项目纳入医保基金支付范围。


　　18.问：职工医保断保后补缴政策是什么？是否还能足额享受待遇？


　　答：根据《关于明确基本医疗保险待遇衔接有关规定的通知》（琼医保〔2021〕335号），对于连续2年（含）以上参加基本医疗保险的参保人员，若中断缴费3个月（含）以内的，参保缴费后即可足额享受待遇；若中断缴费4个月（含）至6个月（含）的，需连续参保缴费满6个月后，可足额享受待遇，连续参保缴费未达到6个月（含）的，期间按照现行标准的50%享受待遇。对于未连续2年参加基本医保的，若连续缴费满6个月后，即可足额享受待遇；若连续缴费未达到6个月（含）的，期间按照现行标准的30%享受待遇。


　　19.问：患者住院15天必须出院吗？


　　答：不存在！参保人是否能出院是由医生根据病情决定的，医保并没有“住院15天必须出院再住院才能报销”或“出院15天内不能再住院”等住院限制规定。如果参保人在看病就医期间遇到此类问题，可向当地医保部门进行反馈。


　　20.问：海南省双通道药品报销政策如何结算？医保支付标准是多少？


　　答：①海南省双通道药品报销待遇与在所开具电子处方的医疗机构报销待遇一致。参保患者按规定支付个人负担部分，医保基金支付部分由医保经办机构按月与定点医疗机构、“双通道”管理零售药店结算。


　　②“双通道”药品由海南省医保局根据国家医保局发布的谈判药价格、带量采购价格确定支付标准并动态调整。我省要求“双通道”管理零售药店要确保纳入“双通道”管理药品的供应，应严格执行药品价格有关规定，不得超过协议约定支付标准、也不得高于我省医药集中采购服务平台挂网限价的价格进行实际销售。