4月22日，吉安市医保局公布14起欺诈骗保典型案例，警醒定点医药机构及广大参保人员自觉遵守法律法规，共同维护医保基金安全。


　　吉安肛济医院重复收费串换项目收费骗取医保基金案


　　经吉州区医疗保障局核查，2018年1月至2020年11月，吉安肛济医院存在重复收费、串换项目收费等问题，涉及医保基金支付90102.66元。根据《社会保险法》等相关规定，吉州区医疗保障局责令医院对核查发现的问题立即整改，追回违规金额90102.66元，并处行政罚款270307.98元。


　　青原区枫塘社区卫生服务站串换项目收费案


　　2020年10月青原区医疗保障局在开展打击欺诈骗保专项治理工作中，发现该村卫生室近2月门诊统筹费用增长明显，调阅电脑数据发现，枫塘社区卫生服务站9月份门诊统筹就诊刷卡明细显示大部分病人包括儿童均开具了活血止痛胶囊,共296盒，合计金额13616元，统筹支出8850.4元。青原区医疗保障局工作人员在9月份就医人员中随机抽取5户人家进行现场走访，并前往枫塘社区便民中心、枫塘社区卫生服务站开展调查，被调查人员均反映在枫塘社区卫生服务站就医行为属实，但用药明细不符，未开具活血止痛胶囊，遂认定枫塘社区卫生服务站未据实录入药品名称，存在串换项目的现象，如将阿莫西林、咽炎片、西瓜霜等统一串换成活血止痛胶囊，其中非医保药品占比30%，金额2655.12元(8850.4*0.3)。青原区医保局根据《吉安市基本医疗保险定点医疗机构(门诊)服务协议》的相关规定，对该村社区卫生服务站作出追回违规基金2655.12元，并处2倍罚款5310.24元，责令枫塘社区卫生服务站对上述发现的问题立即整改。


　　安福县严田仁祥药店进销存数据不全案


　　经查，2019年11月“秋季攻坚”行动专项检查中发现安福县严田仁祥药店进销存数据不全，根据《社会保险法》、《吉安市基本医疗保险定点零售药店服务协议》安福区医疗保障局部门追回违规费用960元，扣除该药店20分、扣除违约金一万元的处罚。


　　泰和医院涉嫌骗取医保基金案


　　经查，2021年1月13日在“回头看”专项检查中发现泰和医院经治医师擅自用他人医保卡办理住院1例(患者本人已参保)、挂床住院、虚构诊疗服务项目违规金额24986.05元。根据《吉安市泰和县医疗保险定点医疗机构医疗服务协议(2020年)》、《江西省查处挪用骗取社会保险基金行为办法》第十条和《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，对泰和医院做如下处理：1、追回泰和医院违规金额24986.05元，并处以违规金额4倍罚款99944.2元；2、扣除泰和医院2020年度协议分值37分，按协议规定扣除违约金18500元；3、泰和医院擅自用他人医保卡办理住院经治医师肖德鹭暂停医保服务处方权6个月(2021年元月21日起至2021年7月20日止)。


　　吉安县敦厚镇中心卫生院违规使用医保基金案


　　2021年1月12日，医保部门联合卫健部门对定点医疗机构专项治理“回头看”问题病历线索进行检查。发现该院：虚假住院，病历缺失11份，涉嫌违规金额11414.25元；虚构诊疗项目，检验、检查项目无检查报告单，涉及病历72份，涉嫌违规金额6280元；项目串换，医嘱未开具中药饮片收取草药费，涉及病历12份，涉嫌违规金额3187.43元，合计违规金额20881.68元，进入医疗保险统筹基金支付(按90%计算)金额18793.51元。


　　依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七、九十一条、《江西省人力资源和社会保障行政处罚自由裁量权细化标准(试行)》第六十六条之规定，对吉安县敦厚镇中心卫生院骗取医疗保险统筹基金支付金额18793.51元追缴至吉安县医保基金账户，并处三倍罚款共计56380.53元。


　　吉安县卫生健康委员会于2021年3月12日下发《关于对敦厚镇中心卫生院医保专项检查“回头看”发现问题调查处理情况的通报》(吉县卫健字[2021]15号)处理结果：1.免去张某某的敦厚镇中心卫生院支部书记、院长职务。2.对涉事医生及有关人员作出如下处理：一是责令涉事医生及有关人员作出书面检查，取消2021年度各项评先评优资格；二是对涉事医生共按吉安县医保局3倍罚款金额56380.53元的20%予以经济处罚。


　　吉水县水南镇卫生院违规使用限定药品及检查超标准收费案


　　2020年7月，吉水县医保局联合第三方商业保险公司对水南镇卫生院稽核时发现该卫生院违规使用黄芪注射液、鹿瓜多肽注射液、奥美拉唑注射液三种限定药品。化验项目血细胞分析、糖化血红蛋白、25—羟基维生素D都存在超标准收费问题。根据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条之规定，拒付吉水县水南镇卫生院违规使用限二级以上医疗机构使用药品及化验费超标准收取的费用8009.6元。并处以三倍罚款24028.8元.


　　井冈山市黄坳中心卫生院超限制级使用药物、超标准收费案


　　经查，2020年5月，对井冈山市黄坳中心卫生院进行的“欺诈骗保”专项检查中，发现存在超限制级使用药物及超标准收费等情况。根据《社会保险法》及《2020年定点医疗机构服务协议》第五十一条第三点规定，对该卫生院做出如下处罚：约谈主要负责人，限期整改；追回违规金额21792.94元并处罚款人民币30261元。


　　遂川县参保人陈某某意外伤害违规骗保案


　　经查，参保人陈某某2018年12月29日在广州白云区太和人民医院意外伤害住院存在第三方责任人医保不予报销。案由，遂川县承办意外伤害住院报销保险公司2019年3月在患者陈某某家中调查结论为，伤者陈某某在广东白云区太和镇出租房处上楼时踩空跪倒在地伤致右侧髌骨粉碎性骨折，医保统筹基金支付为：15358.19元。2021年2月初接到群众举报，陈某某2018年外伤住院存在第三方责任人不属医保补偿范围，经核查患者陈某某在广州白云区公司内因工作问题与同事刘某某发生争执并相互打斗，医保不予报销。根据《社会保险法》、《社会保障稽核法》的规定，对此次案件做如下处理：1、2021年2月7日已追缴回医保违规补偿款15358.19元；2、将此违规报销案件移送司法机关。


　　万安县吉安市昌盛大药房连锁有限公司广场店药品进销存台账不规范案


　　根据《吉安市2020年打击欺诈骗保专项治理实施方案》的工作要求，万安县医疗保障局稽核人员对全县定点医药机构开展了专项治理工作。经查，2020年1-7月期间万安县吉安市昌盛大药房连锁有限公司广场店药品进销存台账不完善，万安县医疗保障局根据《吉安市基本医疗保险定店零售药店服务协议》规定，追回违规费用3236.1元，扣5分扣违规金2500元，合计5736.1元，缴入职工医保基金账户，并处予暂停医保刷卡2个月进行整改，从2021年2月3日开始执行。


　　峡江县戈坪卫生院限定药物违规使用案


　　2020年8月份，峡江县医保局联合第三方力量对戈坪卫生院医保服务行为进行专项检查，经查，发现戈坪卫生院2019年1月1日至2020年6月30日期间，香丹注射液、银杏达莫注射液和清开灵注射液等4个限二级及以上医疗机构的药品涉及超限定药物范围使用，经调查核实，违规金额9994.04元。


　　根据《社会保险法》和《吉安市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》有关规定，对违规金额9994.04元予以追回。


　　新干县荷浦乡张坊村聂牛仔卫生室取消医保定点资格案


　　2020年12月，接群众举报张坊村聂牛仔卫生室存在违规刷卡等问题。经核实该卫生室条件简陋，药品品种少，医生年龄偏大，基本上不看病，也不会操作电脑。根据协议管理规定，决定取消其医保刷卡资格。


　　永丰县恩江镇人人大药房三部串换项目购销存台账不规范案


　　经查，2021年2月4日，县医保局对永丰县恩江镇人人大药房三部店稽核检查时，发现存在执业药师不在岗，一名参保对象刷个人账户187元上传医保为天麻，而该药房实际提供给参保对象的是洗手液、香菇、牙膏等生活日用品和食品，并且还在店内发现摆放开心果、大米、鸡蛋、洗衣液、板鸭等食品和生活日用品。根据《永丰县城乡基本医疗保险定点零售药店服务协议书》(2020)相关条款，经决定，暂停永丰县恩江镇人人大药房三部店3个月医保结算，追回将医保目录外串换成目录内套取的违规医保基金187元，扣除违反服务协议分值17分，扣违约金8500元，所涉及违规套取的医保基金187元及违约金8500元，追回至城乡居民统筹基金帐户。


　　永新县埠前镇燕溪村卫生室骗取医保险基金案


　　2020年3月，永新县医保局稽核科在日常稽核中发现永新县埠前镇燕溪村卫生室存在疑似违规骗保迹象。对此县医保局立即组织工作人员对该卫生室进行突击检查，通过翻阅报账材料、走访就诊病人等方式，发现存在将医疗保险基金支付范围外的药品串换为医疗保险政策范围内费用的违规情况。根据《社会保险法》，永新县医保局对该卫生室作出追回骗取的医保基金6495.73元，并处三倍罚款的处罚决定。


　　井冈山经开区昌盛大药房天祥南路店串换项目收费案


　　2020年7月中旬，井冈山经开区对区内定点医药机构进行专项检查中发现，昌盛大药房天祥南路店串换收费项目，不据实录入项目名称、数量及单价，违反《基本医疗保险定点零售药店服务协议》第九条规定，扣除其违约金7500元。


　　来源：大江网/大江新闻客户端 记者刘靖雯