随着我国医疗保障制度的不断完善


　　医保保障的范围也进一步扩大


　　但是医保问题各种各样


　　人们并不能全面了解


　　异地报销结算比例？男性可领生育津贴吗？


　　大同市参保职工在外地生育能在医院直接报销吗？


　　形形色色，各种问题，你都了解吗？


　　大同医保带你详细了解各种医保高频热点问题


　　异地就医篇


　　问题一：异地就医还需要备案吗？


　　答：1.异地就医的长期居住人员需要备案。指退休后在异地长期居住生活并取得异地户籍或异地居住证的人员。


　　2.临时外出就医人员：


　　(1)异地转诊人员：指符合参保地转诊规定的人员，具有转诊转院资格的医院备案，无需医保中心备案。


　　(2)非急未转人员：指没有办理转诊转院手续的异地就医人员，报销比例下调。此类人员无需备案，住院可直接结算。


　　(3)因工作、旅游等原因异地突发疾病急诊抢救人员，此类人员无需在参保地备案，就医医院选择急诊入院类别，视同备案，可出院直接结算。


　　问题二、异地门诊统筹用不用备案？


　　答：1.大同市参保人员省内门诊就医无需备案，可凭医保电子凭证或社会保障卡在省内异地所有开通门诊统筹异地直接结算的定点医药机构就医购药，费用直接结算，其就医、购药和结算流程与参保地相同。


　　2.已办理省外异地就医备案的长期异地居住人员，门诊统筹同时开通，可凭医保电子凭证或社会保障卡在居住地定点医疗机构就医购药、费用直接结算。


　　3.临时外出就医人员在省外门诊无需备案，门诊统筹比例下调10%，可凭医保电子凭证或社会保障卡在异地开通异地就医的定点医疗机构就医购药、费用直接结算。


　　问题三、异地门诊慢特病直接结算如何开通？


　　答：本市参保人员在二级及以上医院鉴定门诊慢特病后，医院将鉴定信息绑定至医保系统，经查询符合条件的，即可在大同市各级医保经办机构窗口申请办理异地门诊慢特病备案，备案后可在已开通异地门诊慢特病直接结算的定点医疗机构直接刷卡结算相关费用。


　　问题四、哪些门诊慢特病可以异地直接报销？


　　答：1.异地门诊慢特病备案后，省内异地定居患者可以办理山西省统一的45种门诊慢特病病种，非异地定居患者只能办理恶性肿瘤门诊购药治疗、器官移植抗排异治疗、尿毒症透析、血友病、结核病（城乡居民不包括此病种）、重性精神疾病6种病种的备案。


　　2.目前门诊慢特病跨省直接结算的病种有5个，分别为：高血压（异地长期居住人员可办）、糖尿病（异地长期居住人员可办）、恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排斥治疗。


　　问题五、异地就医直接结算享受的待遇政策是什么？


　　答：异地就医直接结算的医疗费用，执行就医地医保目录（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差，属于正常现象。


　　问题六、异地就医直接结算比例是多少？


　　答：省内就医职工和居民待遇：异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员、转诊转院人员统筹基金支付比例执行参保地同等待遇水平。


　　跨省就医职工和居民待遇：异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作人员统筹基金支付比例执行参保地同等待遇水平。


　　1、异地转诊人员、异地急诊抢救人员。对异地转诊人员和异地急诊抢救人员，城镇职工统筹基金住院支付比例省内一类为80%（三甲医院），二类为85%，三类为90%；城乡居民统筹基金支付比例省内一类为60%（三甲医院），二类省、市级为70%，二类县级为75%，三类为85%。城镇职工基本医疗保险跨省异地转诊住院支付比例为：一类70%（三甲医院），二类75%，三类80%；城镇职工跨省异地急诊抢救基本医疗保险支付执行原待遇政策，支付比例为80%。城乡居民基本医疗保险跨省住院支付比例：异地转诊和急诊抢救住院支付比例为一类55%，二类省、市级60%，二类县级65%，三类75%。


　　2、对跨统筹区（省内） 非急诊抢救且未转诊的自行外出的就医人员（此类人员无需备案），城镇职工基本医疗保险住院支付比例为：一类65%（三甲医院），二类70%，三类75%；城乡居民基本医疗保险住院支付比例为：一类45%（三甲医院），二类省、市级55%，二类县级60%，三类70%；跨统筹区（省外）非急诊抢救且未转诊的自行外出的就医人员（此类人员无需备案），城镇职工基本医疗保险住院支付比例为：一类60%（三甲医院），二类65%，三类70%；城乡居民基本医疗保险住院支付比例为一类40%（三甲医院），二类省、市级50%，二类县级55%，三类65%。


　　生育保险篇


　　问题一、参保多久才能享受生育保险待遇?


　　答：按照两险合并实施方案参加职工基本医疗保险并按时足额缴费的，职工从参保次月起享受生育医疗费用待遇。连续足额缴费满9个月的，享受各项生育保险待遇。连续缴费不满9个月的，生育津贴由用人单位支付。


　　问题二、女职工生育后，生育保险如何报销？


　　答：1.参保职工如果正常缴费，可在医院直接刷卡报销当次的生育住院费，产前检查和生育津贴由用人单位经办人携带相关资料到市政务大厅医保中心窗口办理手工报销业务。


　　2.参保职工因各种原因不能直接刷卡结算生育住院费用的，由用人单位经办人携带相关资料到市政务大厅医保中心窗口办理手工报销业务。


　　问题三、男职工给配偶报销生育的条件是什么？


　　答：参保男职工的配偶未就业，无收入来源，可随男职工生育保险报销生育医疗费。


　　问题四、男职工可领生育津贴吗？


　　答：男职工不享受生育津贴。


　　问题五、产前检查可以在医院直接报销吗？


　　答：目前产前检查采取手工报销方式，生育后由用人单位经办人携带相关资料到市政务大厅医保中心窗口办理手工报销业务。


　　问题六、大同市参保职工在外地生育能在医院直接报销吗？


　　答：生育保险目前不能异地刷卡直接结算报销，需回参保地进行手工报销。


　　问题七、生育医疗费能报销多少？


　　答：产前检查按限额支付，根据妊娠周数支付标准为400-2000元。


　　分娩的医疗费用按限额支付：


　　自然分娩：一类机构2400元、二类机构2000元、三类机构1600元。


　　剖宫产：一类机构4500元、二类机构4000元、三类机构3500元。


　　问题八、生育津贴如何计发？


　　答：生育津贴按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以生育津贴计发天数计发。生育津贴高于本人工资标准的，全额计发；低于本人工资标准的，由用人单位补足。生育津贴由经办机构划转至用人单位，由用人单位发放至参保女职工。


　　问题九、生育津贴计发天数是几天？


　　答：女职工享受98天的生育津贴。难产的，生育津贴增加15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，生育津贴增加15天。


　　问题十、机关事业单位职工可享受生育津贴吗？


　　答：财政供养人员（国家机关、全额拨款事业单位职工等）产假工资仍由原渠道解决，不支付生育津贴。


　　问题十一、企业职工做人流术或引产术可以享受生育津贴吗？


　　答：可以享受。由用人单位经办人携带相关资料到市政务大厅医保中心窗口办理手工报销业务。


　　问题十二、参加职工基本医疗保险的灵活就业人员发生的生育费用如何报销？


　　答：1.两险合并前（2019年9月底前），灵活就业人员的生育费用不能报销；


　　2.两险合并后，参加职工基本医疗保险的灵活就业人员住院期间发生的生育医疗费用，按照职工基本医疗保险政策按比例支付，由职工基本医疗保险基金支付。


　　编辑：吴晓燕


　　责任编辑：雷子