合肥的李叔叔和张阿姨是老邻居，俩人都有高血压，去年冬天都因为病情加重住了院。李叔叔是职工医保，住院花了8000块，最后报销了7200块，报销比例高达90%；张阿姨是城乡居民医保，住院花了7500块，只报销了4500块，比例刚到60%。同样缴着医保，同样的病，报销差距这么大，张阿姨实在想不通：“都是年年交钱，咋差这么多呢？”

　　其实这种情况特别常见。2026年医保新政落地后，报销流程更方便了，但不少人发现，同样的看病花销，别人能报九成，自己却只能报六成。这背后不是政策偏心，而是报销比例受好几个因素影响，每一个细节都可能拉开差距。今天就用大白话，把报销比例差异的核心原因讲透，让大家明明白白享福利。

　　一、 参保类型不一样，报销比例从根上就差一截

　　医保主要分两类：职工医保和城乡居民医保，这是报销比例差异的根本原因。就像买保险，保费不一样，保额自然有区别。

　　1. 职工医保：缴费高，报销比例自然高

　　职工医保主要针对有工作的人、灵活就业人员和退休人员，缴费分单位缴和个人缴两部分（灵活就业人员要自己承担全部）。缴费标准高，对应的保障水平也高：

　　 住院报销：在职职工在社区医院能报94%，二级医院92%，三级医院90%；退休后比例更高，社区医院能到97%，三级医院也能报95%。

　　 门诊慢特病报销：高血压、糖尿病这类常见病，在社区医院报销95%，几乎能覆盖日常用药的大部分费用。

　　青岛的退休教师王大爷，2026年初因冠心病在社区医院住院，花了1.2万，按97%的比例报销后，自己只掏了360块。他说：“缴了三十多年职工医保，退休后是真享受到福利了。”

　　2. 城乡居民医保：缴费低，报销比例适中

　　城乡居民医保针对没工作的老人、孩子、学生和失业人员，每年缴费就几百块，政府还会给补贴，报销比例能满足基本需求：

　　 住院报销：社区医院报销比例最高，能到90%；二级医院约80%；三级医院最低，大多在65%-70%之间。

　　 门诊慢特病报销：常见慢病在定点机构能报70%左右，高血压、糖尿病在社区医院能报80%。

　　郑州的刘女士给孩子办了居民医保，孩子肺炎在三甲医院住院花了6000块，按80%报销后，自己只花了1200块。“每年就交几百块，能报这么多，对普通家庭来说太实用了。”

　　二、 看病选的医院不同，报销比例能差出20%

　　就算是同一种医保，在不同等级的医院看病，报销比例也能差一大截。医院等级越高，报销比例越低，这是为了引导大家小病去社区，大病去三甲，不浪费医疗资源。

　　 社区医院/一级医院：报销比例最高，职工医保能报94%-95%，居民医保能报80%-90%，而且门槛费（起付线）最低，才两三百块。

　　 二级医院：报销比例居中，职工医保85%-92%，居民医保75%-80%，门槛费比社区医院高一点。

　　 三级医院：报销比例最低，职工医保80%-90%，居民医保65%-70%，门槛费也最高，要几百块甚至上千元。

　　济南的张先生是职工医保，感冒在社区医院花了500块，报了95%，自己只付25块；他同事在三甲医院看同样的感冒，花了800块，只报了80%，自付160块。同样的病，就因为医院不一样，自付费用差了6倍多。

　　还有个关键点：没按规定转诊，报销比例会再降。不少地方规定，直接跑去三甲医院看病，没在社区医院开转诊证明，报销比例会下降20%-30%，这一下又少报不少钱。

　　三、 缴费档次、年限不同，福利差距越拉越大

　　不管是职工医保还是居民医保，缴费的档次和年限，也会直接影响报销比例，这是很多人容易忽略的点。

　　1. 职工医保：缴费年限越长，退休后福利越好

　　职工医保有缴费年限要求，多数地方规定男缴满25年、女缴满20年，退休后就能终身享受医保待遇，不用再交钱。而且缴费年限越长，报销比例越高：

　　 退休人员的报销比例，比在职职工高5%-10%。比如在职职工三级医院报90%，退休后就能报95%。

　　北京的陈女士缴了25年职工医保，退休后在社区医院看高血压，报销95%；她丈夫只缴了18年，没达到年限，还得继续交钱，报销比例只有90%。就因为缴费年限不一样，比例差了5个点。

　　2. 居民医保：缴费档次不同，报销有差异

　　部分地区的居民医保分档次缴费，缴得越多，报销比例越高。比如有的地方居民医保分一档和二档，一档在三级医院报70%，二档只能报55%。

　　还有个重要提醒：居民医保别断缴。很多地方规定，断缴后再补缴，会有3个月的待遇等待期，这段时间看病不能报销。就算补缴上，当年的报销比例也可能受影响。

　　四、 办没办慢特病认定，报销比例差一半

　　2026年新政把慢特病病种扩到了62种，办理认定后，门诊买药、治疗的报销比例会大幅提高。但很多人不知道要办这个，结果只能按普通门诊报销，比例直接差一半。

　　 办了慢特病认定：职工医保在社区医院能报95%，居民医保能报80%-90%，而且取消了起付线，花多少按比例报多少。

　　 没办认定：只能按普通门诊报销，职工医保报50%-60%，居民医保报50%-70%，还有年度限额，超了就不能报了。

　　上海的王先生有糖尿病，没办认定前，每月买胰岛素花300块，按普通门诊报50%，自付150块；办了认定后，按90%报销，自付才30块，每月省了120块。

　　其实2026年办认定特别简单，手机上打开国家医保服务平台APP，上传病历和检查报告，几分钟就能提交申请，3-5个工作日就出结果，完全不用跑腿。

　　五、 特殊身份有额外福利，报销比例能再上浮

　　医保政策对一些特殊群体有倾斜，符合条件的人，报销比例能在常规基础上再提高，这也是部分人报销比例更高的原因。

　　 退休人员：职工医保退休后，报销比例比在职时高5%-10%。

　　 老人、小孩：65岁以上老人、少年儿童和大学生，报销比例比普通成年人高5%-10%。

　　 困难群体：低保户、特困人员这些人，大病保险的起付线降低一半，报销比例再提高5个点，部分地方还取消了报销上限。

　　宁夏的特困人员李奶奶，2026年因尿毒症透析花了10万，居民医保报了85%后，剩下的钱又按大病保险政策报销，最后自己只花了2000块。