社保经办机构依职能前往定点医药机构检查。


　　市人社局与公安局刑警支队集中对重大案件讨论。


　　没有真实劳动关系的情况下，企业职工社会保险费可以随意补缴吗？参保人患病后，可以利用医保统筹基金报销部分药费的政策超量开药倒卖获利吗？最近，本市黄埔区和越秀区法院宣判的两宗社保基金诈骗案告诉我们，这些行为都是违法的，构成犯罪的将被判刑！


　　案件概况


　　造假补缴社保将入狱！


　　有门路帮你补缴社保，搞定养老金？李某（女）通过伪造广州市某凉茶公司公章和养老保险补缴资料，给11名本地居民违法补缴社保，最终被判处有期徒刑六个月，并处罚金3000元。2014年初，原萝岗区社保基金中心发现有11名本地居民，以广州某凉茶公司原职工名义办理企业未参保人员养老保险补缴的申请资料存在异常，其中5名参保人已领取养老金共计1.1万元。经进一步调查证实，个人中介李某收取上述人员数额不等的劳务费，通过造假补缴社保，使本不具备真实劳动关系、不具备养老金领取资格的有关人员非法获取了养老金。2014年2月，原萝岗区社保基金中心在市人社局及市社保基金中心的协调指导下，将该案移送至原萝岗区公安分局开展刑事侦查；后经检察院立案提起公诉。2015年12月，经广州市黄埔区人民法院审理查明，李某采取虚构事实、隐瞒真相的手段诈骗公共财物，数额较大，已构成诈骗罪，最终入狱。


　　骗取医保药物终获刑！


　　有门路开药，变卖获取现金？张某（女）为我市城镇职工医保（灵活就业）参保人，曾于2009年12月在某定点医疗机构住院治疗，确诊患癌须行“乳腺癌根治+腋窝淋巴结清扫术”，术后申请门诊特殊病种（门特）化疗。市医保局接群众举报，发现其于2010年7月开始频繁前往有关医院开具“诺雷得”进行化疗治疗，存在骗取医保药物倒卖牟利的重大嫌疑。经查，该医保药物作为化疗药物具有严格使用规范。但医保结算记录显示张某自2010年7月起频繁使用医保统筹记账开具“诺雷得”药物，超量开药共211支，涉及医保统筹基金记账金额高达36万余元。


　　市医保局随后于2014年3月启动稽核程序，先后约谈了代表参保人开药并倒卖的谭某（张某表姐）及张某本人，并初步查明张某确实存在凭借其患者资格在医院开具“诺雷得”化疗药物后转卖的情况。初步锁定相关证据后，市医保局向越秀区公安分局梅花村派出所报案。2015年初，广州市越秀区检察院依法对两名犯罪嫌疑人提起公诉。2016年1月，越秀区人民法院一审判决谭某犯诈骗罪，判处有期徒刑3年9个月，并处罚金5万元；张某犯诈骗罪，判处有期徒刑1年6个月，并处罚金1万元；责令两人退赔医保基金损失36万余元。


　　专家剖析


　　经本市社会保险业务专家及反诈骗办案刑警深入分析，两个案件中，犯罪的构成要件均齐备：即犯罪的主体（中介组织或主动参与实施犯罪的参保人）、主观意识（为获得非法利益存在主观故意或过失）、犯罪客体(侵害了属于全体参保人共有的社会保险基金以及所有合法参保单位和参保人的合法利益）、客观方面(实施了具体的犯罪行为）等四个要件均十分明确，检察院提起公诉、法院依法判决理据充分。这些违法犯罪行为侵蚀了社会保险基金，损害了广大参保群众的合法权益，扰乱了社会保险管理服务工作的正常秩序，影响了社会保险保障功能的有效发挥。


　　知识普及


　　什么是社会保险基金欺诈？


　　公民、法人或者其他组织在参加社会保险、缴纳社会保险费、享受社会保险待遇过程中，通过弄虚作假、隐瞒真实情况骗取社会保险基金的行为，就是社会保险基金欺诈，这是社会保险基金监管的重要内容。简而言之，应参保未参保的属违法、不应参保乱参保的也属违法；按政策规定应得的待遇属合法、通过各种手段骗取待遇的属违法。


　　就拿大家最为关注的养老保险和医疗保险来说吧！


　　什么是养老保险欺诈？


　　我市养老保险主要分为针对就业群体的企业职工养老保险及非就业群体的城乡居民养老保险两大类。对于城镇职工养老保险，根据目前国家、省、市有关政策，参保人必须具备一定的缴费年限，在达到退休年龄后方可领取养老金定期待遇；达到退休年龄但缴费年限不足的，可通过继续延缴方式、最迟于65岁获得养老金。对于城乡居民养老保险，没有工作的广州市民参加后，达到退休年龄符合条件可按月领取城乡居民养老金。但少部分市民认为城乡居民养老金水平低、或不愿意推迟领取企业职工养老金，在某些中介机构和个人的唆使下，想方设法通过各种手段伪造、变造所谓劳动关系证明，想通过一次性补缴方式立即非法获得企业职工养老金。按照《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定“以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下罚款”，此类人员应承担相应的法律责任。


　　什么是医疗保险欺诈？


　　我市医疗保险也分为针对就业群体的职工医疗保险和非就业群体的城乡居民医疗保险两大类。其中，职工医疗保险基金包括统筹基金和个人账户两部分，统筹基金属于全体参保人共济部分，也就是说，医保统筹基金里的钱，属于每一个医保投保人，其目的是为了通过一定区域范围内社会群体间的互助共济来分担疾病风险，解决患大病时的医疗费用，是我们大家最后的救命钱！个人账户可用于个人就医购药，但不得提取现金，或者挪作他用，本金和利息可以结转使用和继承（城乡居民医疗保险基金则仅有统筹基金部分）。


　　所有医疗保险参保人按照规定凭医保卡享受住院、指定单病种、门诊特定项目、门诊指定慢性病、普通门诊及个人账户按月注资等待遇。对符合规定就医产生的医疗费用，医保统筹基金按比例进行支付；经本市医保局审核，对于不符合规定产生的医疗费用，医保统筹基金则不予支付。根据2014年1月起施行的《广州市社会医疗保险条例》，当事人将使用统筹基金开具的药物变卖给了他人，即违反了《广州市社会医疗保险条例》第三十九条第（五）款“变卖使用社会医疗保险基金所得药品或者医用材料”的规定，构成了骗取社会医疗保险待遇的行为。


　　社保寄语


　　市人社局有关负责人表示，为保障参保人合法权益、确保基金安全运行，希望广大群众遵纪守法，不听信中介机构和个人的谣言蛊惑，依法参保、合法领取待遇。遇到对政策内容不明确时，一是可登录市医保局、社保基金中心官方网站查询；二是可致电12345专线咨询；三是可亲临梅东路28号市医保局办事大厅、或小北路65号市社保基金中心办事大厅咨询。