5月24日，“清远医保”微信公众号发布新一期市民咨询医保热点问答，笔者梳理发现，本期市民重点关注医疗救助、征缴基数、无法报销、报销比例等，清远医保均一一作了回应。


　　市民问：我想咨询残疾人什么条件符合广东省医疗救助办法？是否可以免费参加城乡居民医疗保险？望相关部门处理。


　　清远医保：如市民为清远市户籍的重度残疾人员（Ⅰ至Ⅲ级），市民参加清远市城乡居民医疗保险个人缴费由市级医疗救助基金100%全额给予救助（补助）。


　　市民问：我近期去职工医保的定点医院清远市第二人民医院拔龋齿，花费560.8元，被医院告知需要全自费，无法走医保，医院的说法是否符合医保报销的规定？此外，给我开具的费用明细单上明确写了一些项目是属于甲类和乙类的，按规定这些应该都是属于医保报销的项目，那么医院说不能报销的依据是什么？


　　清远医保答：根据清远市医保政策有关规定，明确普通门诊支付范围是小于等于120元的单项诊疗目录范围内的项目费用。若此诊疗项目单价超120元，则普通门诊不予报销。


　　门诊定点机构以本市一级医院及社区卫生服务机构为基础，二、三级医院所属的门诊部，按一级医院相关规定收费的可审定为门诊定点机构。清新区人民医院（即清远市第二人民医院）为二级医院，其内设科室是否按一级医院相关规定收费，是否作为该院普通门诊选点科室，由医院自行确定。


　　由于市民未提供具体身份证号，且市医保服务中心工作人员多次致电市民，均未接听，无法核查市民的就诊情况。


　　市民问：我家人近日在佛山住院，出院结算报销比例仅为35%。去年住院没有备案，自己带资料去英德市医保局报销可以报50%，现疑惑线上备案与本人去报销是否存在政策、标准不一。家人接下来还要做手术，求告知！


　　清远医保：清远市参保人在医院“一站式”直接结算住院费用与到医保经办机构办理零星报销业务的政策、标准一致。


　　清远市城乡居民参保人异地住院报销比例：一级医疗机构为70%，二级医疗机构为60%，三级医疗机构为50%；异地住院起付标准：一级医疗机构900元/次，二级医疗机构1200元/次，三级医疗机构1600元/次。


　　先行自付金额、超限价自费费用及全自费金额不纳入医保报销范围，符合医保报销范围金额=住院医疗费总额-先行自付金额-超限价自费费用-全自费金额；统筹基金支出计算公式：（符合医保报销范围金额-住院起付线）×住院报销比例。


　　市民问：我想咨询2024年度清远市基本医疗保险费征缴基数（上限：19623元）是依据哪个数据计算出来的。望相关部门解答该问题。


　　清远医保：2024年度清远市基本医疗保险缴费基数和部分待遇标准规定：2024年度全市职工医保缴费基数上限核定为19623元，下限核定为3925元。


　　全市缴费基数统一以本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资（以清远市城镇非私营单位就业人员平均工资和城镇私营单位就业人员平均工资加权计算）为依据核定缴费基数上下限，上限按照本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的300%确定，下限按照本市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%确定。


　　【整理】黄剑琴 贺欢


　　【来源】清远医保


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　　【作者】 黄剑琴；贺欢


　　【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端