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　　┃来源：清华医疗服务治理


DRG支付方式改革一方面是实现更合理的医保控费，另外，也能促使医院重新定位，形成合理的就医格局。

　　国家为什么要进行医保控费？是医保基金支付能力不足？还是医保支付无法实现可持续发展？


　　“我认为，在当前三医（医保、医药、医疗）联动的改革背景下，如何使医保支付可承受、实现可持续性的发展，这是许多医院管理者及医生都十分关注的话题。”


　　在最近开展的一次会议中，浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院医保办主任陆伟，对当前国家医保相应控费落地工作政策做了详细的解读。


　　医保基金现状：


　　收入增速低于支出增速，收支仅平衡


　　在2019年12月30日召开的国务院常务会议上，李克强总理披露了一组数据：截至2019年底，我国60岁以上老人已达2.5亿。


　　数据来源：中国国家统计局


　　另据中国国家统计局数据显示，我国的第二波人口出生高峰从1962年开始，出生人口数从前一年的1000万迅速增加到2000万，并在1963年达到了2700万左右。


　　“进入60岁之后，个人的医疗开支（包括门诊费用、住院费用及药物补贴费用等）将大幅度提升。”陆伟说：“这意味着，到2022年这批人进入了60岁后，也就相当于进入了大幅度增加个人医疗费用的年龄。”


　　2018版《中国卫生健康统计年鉴》提及，2018年参加全国基本医疗保险的人口有13.45亿，参保率稳定在95%以上。全国基本医保基金总收入2.14万亿元，比上年增长19.3%。另外，全国基本医保基金总支出1.78万亿元，比上年增长23.6%。


　　“我国医保资金的现状是，收入增速低于支出增速，收支仅维持在平衡状态。”陆伟表示，国家实行医保控费的根本目的是使医保支付可承受，实现医保资金可持续性的发展。


　　制度探索从未停下脚步


　　近年来，在药品谈判的过程中，国家一直在政策上给予支持和引导。2009年，中央、国务院联合印发《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。


　　同年，国家发改委发布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，对这一机制也进一步作出明确。要求探索医保经办机构与医疗机构（医院协会），药品供应商协商谈判医药费用及付费方式。


　　2012年，发改委颁布的《城乡居民大病保险工作的指导意见》阐明，“对部分大病救治必需、参保人呼声强烈、且疗效明确的高值药品，应通过谈判逐步纳入大病保险支付范围”。


　　2015年，原国家卫计委发布《建立药品价格谈判机制试点工作方案》，要求选择“价格高、疗效确切、社会关注的若干专利药品和独家生产的药品”先行试点。


　　同年，发改委再次发布《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，指出对于“专利药品、独家生产药品”，建立公开透明、多方参与的谈判机制形成价格。


　　国务院办公厅也下发文件，要求对“部分专利药品、独家生产药品”，建立公开透明、多方参与的价格谈判机制。


　　陆伟表示：“医保政策改革的根本出发点是考虑患者的就医需求。”公立医院综合改革推开后，要求所有公立医院全部取消药品加成，药品实行零差价销售。尤其对大型医疗机构而言，无论是医保目录外的自费药品还是耗材，都控制得相当严格。


　　“以我们医院为例，对超过200元以上的耗材及自费药品，原则上都要求医务人员在使用时，必须经过患者家属签字。


　　文件如何落地？医保基金如何有效监管？


　　2019年12月，国家医保局联合国家卫生健康委发布《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》，要求各省级医保部门认真做好谈判药品挂网采购和支付工作，推进谈判药品及时进入定点医疗机构。


　　之后，南京、泉州、杭州等地陆续发布了相关文件，要求抓好落实，做好医保谈判药品落地工作。


　　在药品的优先规范使用方面，确立了以下细则：谈判药品不纳入市区定点医疗机构总额预算、医保年终考核等相关指标；及时召开专门的药事管理会议，调整和优化，确保参保患者买得到药、用得上药。


　　对于住院期确需使用国家谈判药品，住院医疗机构暂未配备的，向参保人员做好解释说明，并在1个月内完成采购。各定点医疗机构要加强用药管理，确保国家谈判药品合理、规范使用。


　　在医保基金的监管方面，要求加强监管，严肃惩处违规行为。


　　首先，要建立健全谈判药品使用情况监测机制，对国家谈判药品储备不足、未及时配备的医疗机构，予以通报批评，并在年底考核中予以扣分。对因无故推读、拒绝提供谈判药品引起投诉，或未及时妥善处理参保人员投诉，谈判药品使用问题的定点医疗机构，一经查实，情节严重的将暂停直至取消医保服务协议。


　　另外，非因参保人员个人提出处方外配，导致参保人员不能正常享受医保待遇的，该费用将作为违规费用在审核拨付时予以扣除。


　　最后，医保医师未按上述要求执行的，要按规定进行扣分处理。累计扣分达到6分的，将进行约谈。累计扣分达到9-11分的，将暂停医师医保结算资格3个月。累计扣分达到12分的，将解除医保医师服务协议。


　　医保控费的主要手段之一是DRGs付费


　　“控费的主要手段之一是DRGs（疾病诊断相关分组）付费。”陆伟介绍，作为医保支付手段的DRGs具有广阔的发展前景。


　　2019年5月20日，国家医疗保障局公布DRG付费国家试点城市，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确定了“2020年模拟运行、2021年启动实际付费，到2021年，所有试点城市实施DRG付费’的分步走任务。


　　DRGs是指根据病人年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素，将临床特征与医疗资源消耗相近的病人分入一组，以组为单位打包确实价格、收费、医保支付标准。


　　“DRG本质上是管理工具，既可以用于付费管理，也可以用于预算管理、医疗质量管理。”


　　2019年10月，浙江省医保局发布关于公开征求《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》（征求意见稿）意见建议的公告，要求实施在总额预算管理下的按疾病诊断相关分组结合点数付费。


　　“医保基金的有限性，决定了‘点数法’必将成为必然，成为医保基金“串底”风险的重要‘杀手锏’。”陆伟介绍，早在2016年7月，金华市7家主要医疗机构作为试点，率先开展了以“病组点数结算”为核心的医保支付方式改革，且成效明显。


　　金华市在分组谈判后，建成了分组器、病案信息填报、病组反馈、基金结算等系统，实行信息化管理，各种数据更标准、规范。支付方式的改革也促进了临床路径的管理应用。对参保患者来说，自负费用增速下降，患者满意度也不断提升。


　　陆伟强调，金华市在制定计算病组点数的方法时也考虑医院间的费用差异，引入了“（成本）差异系数”。“这种医院间的点数差异细化到了分组，避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致的不合理，更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。”


　　写在最后


　　陆伟强调，DRGs支付的改革一方面是实现更合理的医保控费，另一方面也是为了支持分级诊疗制度的落实。DRGs医保支付制度改革，基于行业平均成本测算而定的支付结算价格，按照同病同价统一标准，大医院诊疗小病种可能存在亏损的情况。


　　另外，也能促使医院重新定位，形成以病种为抓手，常见病、多发病在社区、在基层；疑难重症在大医院，上下建立双向协作和转诊的机制。实现小病在社区、大病去医院、康复回社区，形成合理的就医格局。


　　原标题：三医联动背景下，医保控费工程实现了什么样的“跨越”？


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