落实全民基本医保计划政策解答


　　一、全民基本医保计划参保范围？


　　在我市创业就业、工作生活的所有从业和非从业人员，不受户籍限制，都应按规定参加基本医疗保险。


　　其中，与单位具有稳定劳动关系的人员，应依法参加职工医疗保险；非从业人员，应参加城乡居民医疗保险；农民工、灵活就业人员等可根据本人意愿，自愿选择参加职工或城乡居民医保；因企业破产、停产等特殊原因缴纳职工医保有困难的，可根据本人意愿，先选择参加城乡居民医保，待有条件时再转为职工医保；在我市长期和短期生活的外来人员，可参加城乡居民医疗保险。


　　二、参保时间和缴费标准是多少？


　　集中缴费期间：2019年5月5日至6月15日。


　　职工医保的缴费标准：单位缴纳7%，个人缴纳2%；档案托管人员可选择9%或5%比例缴纳。


　　居民医保的缴费标准：居民可根据本人意愿选择180元或310元两档标准。


　　三、落实全民基本医保计划政策有哪些主要措施？


　　针对落实全民参保计划的实际，从2019年5月5日至6月15日，居民按规定标准缴费的，由各级政府给予520元参保补助，从缴费权益确认之日起享受医保待遇。集中行动前已按规定补缴居民医疗保险费的，自5月5日起享受医保待遇。


　　建档立卡贫困人口、特困人员、低保对象、重度残疾人等困难群体参加居民医保的，由政府给予180元个人缴费补助。


　　新生儿参保的，自出生之日起享受居民医保待遇。居民医保的缴费年限可折算成职工的缴费年限，即每缴费满5年可折合职工医保缴费1年。


　　困难企业及档案托管人员可选择按社平工资60%的缴费基数，按5%的比例缴纳职工医保，享受相应医保待遇。


　　四、职工医保报销待遇怎样？


　　参保职工能够享受住院、门诊特殊慢性病、大额医疗保险、重特大疾病保障、职工大病保险、普通门诊统筹、个人医疗账户、长期护理保险等8项保障待遇。一个年度最高可以报销120万元。


　　职工医保参保人员在本地定点医疗机构发生的医疗费报销比例见下表：


　　医院级别


　　第一次


　　第二次


　　第三次开始至以后


　　在职


　　退休


　　在职


　　退休


　　基本医疗封顶


　　大额医保封顶


　　重特大封顶


　　社区卫生机构


　　300


　　200


　　0


　　96%


　　98%


　　96%


　　98%


　　10万元


　　40万元


　　50万元


　　一级医院


　　400


　　300


　　0


　　92%


　　96%


　　92%


　　96%


　　二级医院


　　600


　　500


　　200


　　88%


　　94%


　　90%


　　95%


　　三级医院


　　900


　　800


　　300


　　84%


　　92%


　　88%


　　94%


　　五、居民医保报销待遇怎样？


　　参保居民享受住院、门诊特殊慢性病、普通门诊统筹、生育补助、大病保险等5项保障待遇，一个年度最高可以报销55万元。其中,选择最高档缴费的，可直接到潍坊市级三级医疗机构住院治疗，住院报销比例高10个百分点。


　　居民医保


　　大病保险


　　医院级别


　　参保 类别


　　住院起付标准（元）


　　报销比例


　　普通门诊统筹


　　首次住院


　　二次住院


　　三次住院


　　报销比例


　　封顶线


　　支付范围


　　合规金额


　　报销比例


　　封顶线


　　一级医院及社区医疗机构


　　一档


　　200


　　100


　　0


　　85%


　　50%


　　450


　　大病保险合规费用＝总费用—居民医保已报销金额—目录内个人自负金额-目录外自费金额


　　1.2万-10万


　　50%


　　40万元


　　二档


　　200


　　100


　　0


　　90%


　　二级医院


　　一档


　　600


　　70%


　　无


　　无


　　10万-20万


　　60%


　　二档


　　600


　　80%


　　三级医院


　　一档


　　900（转诊、不转）


　　55%（转诊），38.5%（不转）


　　无


　　无


　　20万-30万


　　70%


　　二档


　　900


　　65%


　　市外转诊


　　一档


　　900


　　55%


　　市外转诊首先个人自付10%


　　30万以上


　　75%


　　二档


　　900


　　65%


　　生育报销


　　市外急诊


　　一档


　　900


　　38.5%


　　市外急诊首先个人自付20%


　　类别


　　金额（元）


　　二档


　　900


　　65%


　　生育定额报销


　　800


　　未备案市外住院


　　一档


　　900


　　38.5%


　　未备案市外住院首先个人自付40%


　　非定点医院生育定额


　　560


　　二档


　　900


　　65%


　　以上政策根据上级要求可能进行调整，详情可拨打安丘市医疗保险中心电话进行咨询。


　　咨询电话：职工医保4255976 居民医保4222001


　　详细解读：安丘市城镇职工医疗保险政策


　　一、哪些人员应该参加城镇职工基本医疗保险？


　　潍坊市行政区域内的城镇所有用人单位，包括城镇各类所有制企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员（含按国发〔1978〕104号文件规定办理的退职人员，下同），以及城镇个体经济组织业主及其从业人员、自由职业者、灵活就业人员等。


　　二、城镇职工基本医疗保险费如何缴纳？


　　城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工（退休人员个人不缴纳基本医疗保险费）双方共同缴纳。职工个人缴费按本人上年度月平均工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴。用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按7%缴纳。


　　凡参加潍坊市城镇职工基本医疗保险的人员，均应参加大额医疗保险。大额医疗保险费由单位或个人承担，按每人每年90元的标准筹集，由用人单位于每年的4月底前一次性按基本医疗保险管理范围向参保地社会保险经办机构缴纳。退休人员的大额医疗保险费，经单位申请，可由社会保险经办机构在每个医疗年度初始之月，从退休人员养老金账户中一次性扣缴。


　　三、个人医疗账户如何计算？


　　（1）在职人员个人账户包括：


　　①职工按本人工资2%缴纳的部分；


　　②用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分：职工不满45周岁的按本人缴费工资0.9%划入的部分；45周岁以上（含45周岁）的按本人缴费工资1.9%划入的部分；


　　③个人帐户的利息;


　　④参加公务员医疗补助人员，按本人缴费工资1%划入的部分。


　　（2）退休人员个人账户的资金来源包括：


　　①退休人员以其当月统筹支付的养老金为基数，不满70周岁的按4.9%划入，70周岁以上（含70周岁）的按5.9%划入的部分；


　　②个人帐户的利息。


　　四、参保人员在本地定点医疗机构如何办理住院、门诊特殊慢性病手续？


　　参保人员在本地定点医疗机构住院，应通过身份证、社会保障卡与医疗机构身份确认之后办理联网手续，出院时只交纳自负部分。


　　门诊特殊慢性病应到定点医疗机构就医，通过身份证、社保卡、《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》办理联网手续，只交纳自负部分。


　　五、参保人员异地就医发生费用如何报销？


　　1、办理异地就医登记备案手续的人员，异地住院可联网结算。因病情原因未联网结算的，须在入院2个工作日内向参保地医保经办机构进行电话备案，发生的住院费用先由患者垫付，后回参保地医保经办机构报销。


　　2、办理异地就医登记备案手续的参保人员，患规定门诊特殊慢性病，经审核发放《基本医疗保险特殊慢性病门诊医疗证》的，应指定居住地辖区内1家医保定点医疗机构作为门诊特殊慢性病就医医疗机构，发生的该病种门诊医疗费用，患者先垫付，每年3月由单位或个人参保地医保经办机构报销。


　　3、办理异地就医登记备案手续的参保人员，可在居住地辖区内医保定点医疗机构中选择1家一级医疗机构或社区医疗机构作为普通门诊就医医疗机构，发生的该医疗机构的门诊医疗费用，患者先垫付，每年3月由单位或个人到参保地医保经办机构报销。


　　六、参保人员因出差、探亲、休假、旅游期间突发急诊急症需要住院的，需要办理什么手续？


　　参保人员因出差、探亲、休假、旅游等原因在异地突发急诊急症住院治疗的，应在入院2个工作日内向参保地医保经办机构备案，自住院5日内向参保地医保经办机构提供急诊急救证明、诊断证明等材料，经审核通过后可通过异地就医平台按异地转院办理联网住院手续。不能提供以上材料的，发生的住院费用先由个人垫付，由单位或个人持参保人身份证；急诊诊断证明（加盖医疗机构专章）(注：对在费用审核过程中发现有需要进一步核实有关情况的，通知参保人员提供相应病历材料）；住院费用汇总明细清单；定点医疗机构出具的专用收费票据原件（加盖医疗机构公章的收据联）；填写《潍坊市职工医保医疗费用结算申报表》材料到参保地医保经办机构审核报销。符合我市医保规定范围的部分，个人先自付20%，剩余部分再按我市职工医保三级医疗机构就医的待遇标准执行。


　　七、因个人原因异地住院的，需要办理什么手续？


　　参保人员未按潍政发〔2010〕9号第三十三条、第四十条、第四十一条要求办理异地就医备案登记或转诊手续因病异地住院的，自住院2个工作日内向参保地医保经办机构备案，发生的住院费用，个人先垫付，由单位或个人持参保人身份证；出院证明（出院记录、出院小结）或诊断证明（加盖医疗机构专章）(注：对在费用审核过程中发现有需要进一步核实有关情况的，通知参保人员提供相应病历材料）；住院费用汇总明细清单；定点医疗机构出具的专用收费票据原件（加盖医疗机构公章的收据联）；填写《潍坊市职工医保医疗费用结算申报表》材料到参保地医保经办机构审核报销。符合我市医保规定范围的部分，个人先自付40%，剩余部分再按我市职工医保三级医疗机构就医的待遇标准执行。


　　八、异地就医报销有什么需要注意的事项吗？


　　（1）异地联网住院执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。


　　（2）异地就医备案人员应在居住地市已实现异地住院联网结算的医疗机构就医（特殊情况除外），未备案或在非医保定点医疗机构就医(按规定确认的急症除外)所发生的费用不予报销。


　　（3）费用汇总明细清单包括：所有药品费、检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、材料费、诊疗费用等项目详细名称、规格、价格、数量、金额等。以上所列项目提供不全的不予接收。


　　（4）医疗费用发票金额与明细清单总金额相符且发票为原件。


　　（5）所申报的材料全部存档，报销后不再提供给患者，如有需要请提前复印留存。提供的材料是复印件或手写件的，需盖上相关公章，否则不予受理。


　　九、参保人员如何签约定点普通门诊，如何变更？


　　参保人员如需签约定点普通门诊的，应在每年1—3月份，持身份证、社保卡到选定的定点普通门诊医疗机构签约。参保人员如需变更签约定点普通门诊的，应在每年1—3月份，持身份证、社保卡先到原签约定点普通门诊解约，其后再到重新选定的定点门诊签约，当年4月1日生效。参保人员在普通门诊统筹定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，单次超20元以上的部分，由门诊统筹基金支付50%，在一个医疗年度内，最高支付限额为500元。


　　咨询电话：4255976


　　详细解读：2019年安丘市居民基本医疗保险政策


　　一、居民基本医疗保险参保范围


　　本市行政区域内，不属于职工基本医疗保险参保范围的农村居民、城镇非从业居民（含中小学生）、大中专院校学生以及其他在本地务工或长期居住办理了居住证的居民。


　　二、参保居民缴费标准是多少？


　　居民基本医疗保险执行潍坊市统一筹资标准。2019年度居民医保一档为每人每年180元，二档为每人每年310元，居民以家庭为单位选择同一缴费档次。


　　三、特殊人群及未在集中缴费期内缴费参保的如何参保


　　（1）自2019年1月1日起，出生之日起6个月内的，凭户口簿或出生医学证明等到市医疗保险中心办理居民基本医疗保险参保手续，不跨年度的只缴纳当年个人缴费部分、跨年度的同时缴纳上年度与当年度个人缴费部分后，自出生之日起享受居民医保相关待遇。6个月到一周岁参保的，缴纳个人缴费和财政补助标准之和后，自缴费之日起享受居民医保相关待遇。四、特殊人群及未在集中缴费期内缴费参保的如何参保


　　（2）中断职工医保关系的人员、因职工医疗保险缴费年限不足而自愿放弃职工医疗待遇的退休人员，可分别在中断职工医保关系之日、自愿放弃职工医疗待遇之日，60日内参加居民医保。办理居民医保参保手续时，按参保年度个人缴费标准与政府补助标准之和，缴纳当年度居民医保费，自缴费之日起30日后按规定享受当年居民医保待遇。


　　（3）居民应在居民医保集中缴费期内按规定参保缴费，未在集中缴费期内参保的，可以补缴当年个人缴费和财政补助标准之和后参保，自缴费的第7个月起享受居民医保待遇。


　　四、享受普通门诊和门诊特殊慢性病医保待遇需要办理什么手续？


　　普通门诊和门诊特殊慢性病实行定点签约诊疗制度。按照就近方便和自愿相结合的原则，一个医疗年度内参保人员原则上在居住地分别选择一所定点医疗机构作为本人的普通门诊和门诊特殊慢性病签约定点，一般每年签订一次。在未签约医疗机构发生的普通门诊和门诊特殊慢性病医疗费用，居民基本医疗保险基金不予支付。签约期为每年的9月-12月。


　　五、参保人员因病情需要潍坊市外转院治疗如何办理？


　　参保人员因病情需要转潍坊市外定点医疗机构住院治疗的，须由安丘市二级定点医疗机构或者潍坊市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明，并报市医疗保险中心审核备案。


　　六、参保人员在潍坊市内非定点医疗机构和潍坊市外医疗机构急诊住院治疗的如何办理报销手续？


　　参保人员在市内非定点医疗机构和市外医疗机构急诊住院治疗的，应在住院5日内（但须出院前）报市医疗保险中心备案。


　　七、长期在外地居住的参保人员如何办理异地就医和报销手续？


　　在市外居住1年以上的参保人员，凭居住证等到市医疗保险中心办理异地长期居住登记备案手续，在居住地地级市范围内的居民基本医疗保险定点医疗机构，作为本人的住院就医医疗机构。其门诊医疗费用不予支付。


　　八、针对建档立卡贫困人员，有哪些医保优惠政策？


　　一是建档立卡贫困人员参加居民医疗保险的，其个人缴费部分由财政按一档标准予以补贴。二是在定点医疗机构实现“一站式”即时结算。三是大病保险实行省级统筹，起付标准减半，每段报销比例提高5%，每年大病保险限额提高到50万元。建档立卡贫困人员使用特药发生的费用，报销不设起付标准。


　　以上政策根据上级要求随时进行调整，详情可拨打市医疗保险中心电话进行咨询。


　　咨询电话：4222001


　　来自：安丘市政府、安丘市医疗保障局


　　编辑：李平


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