广东省汕尾市中级人民法院


　　行 政 判 决 书


　　（2024）粤15行终37号


　　上诉人（原审原告）汕尾某某医院有限公司，地址广东省海丰县。


　　法定代表人程某君。


　　委托诉讼代理人陈某晖。


　　委托诉讼代理人陈贤井，广东展业律师事务所律师。


　　上诉人（原审被告）海丰县医疗保障局，地址广东省海丰县。


　　法定代表人余某明，该局局长。


　　参加诉讼行政机关负责人谢某权，该局副局长。


　　委托诉讼代理人郭佳宇、陈和成，均为广东愿力律师事务所律师。


　　原审原告汕尾某某医院有限公司（下称某某公司）诉原审被告海丰县医疗保障局（下称海丰医保局）行政处理一案，上诉人某某公司、海丰医保局均不服广东省汕尾市城区人民法院（2023）粤1502行初26号行政判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，于2024年6月21日公开开庭审理了本案。上诉人某某公司的委托诉讼代理人陈某晖、陈贤井，上诉人海丰医保局的参加诉讼行政机关负责人谢某权及委托诉讼代理人郭佳宇、陈和成到庭参加诉讼。本案现已审理终结。


　　一审法院经审理查明，某某公司的前身是汕尾某某医院，经营性质属于非营利性；2020年单位经营性质发生改变，由原来的非营利性改变为营利性，单位名称改变为某某公司，公司类型属于有限责任公司，经营范围是预防保健科、内科；老年病专业、外科、妇科专业、皮肤科、精神卫生专业；**专业；药物依赖专业；精神康复专业；临床心理专业；医学检验科；Ｘ线诊断专业；超声诊断专业；心电诊断专业、中医科；老年病科专业；老年人养护、疗养、康复服务、临终关怀等。


　　。。。。。。。


　　一审法院认为，案件争议焦点：海丰医保局作出海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》是否合法。


　　根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作，县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作”及《海丰县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》的规定，海丰医保局具有负责本行政区域的社会保险管理工作的行政职权，具有实施医疗保障基金管理和基金监督管理制度，监督管理纳入医疗保障范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为的职责；海丰医保局承接海丰县社会保险基金管理局负责的城乡职工和居民基本医疗保险工作职责，即由海丰医保局继续行使案涉服务协议中甲方的权利义务。


　　社会保险经办机构为了规范医疗服务行为与医疗机构签订服务协议，属于为了实现行政管理或公共服务目标，系具有行政法上权利义务的协议。海丰县社会保险基金管理局作为社会保险经办机构，于2018年度至2020年度与某某公司签订的《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》属于行政协议。某某公司自愿签订服务协议，该服务协议属于双方真实意思表示，不存在显失公平，该服务协议合法有效，双方应当依照协议的约定履行各自的义务。


　　《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》已明确约定某某公司应严格执行国家、省、市关于诊疗项目管理的有关规定，按照广东省医疗保险药品目录，医保诊疗项目、医疗服务设施、医用材料目录以及本统筹区的支付标准，为参保人提供合理、必要的基本医疗服务，超出目录或标准范围的费用乙方不予支持。汕尾市医疗保障局2020年、2021年度对某某公司进行医保基金监管专项检查，发现某某公司存在多收费、重复收费、过度治疗、虚增收费、串换项目收费、不符合支付范围、医嘱与收费不符、超医保支付标准、无相关许可证进行检查收费等情况，违规医保金额合计15244976.96元。某某公司的行为违反了《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》相关内容的约定，违反了《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十一条，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条，《广东省社会保险基金监督条例》第十九条第二款第一项、第六项、第七项，《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》第二十八条，《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（2020年修订）》第三十四条规定，海丰医保局根据2018年、2019年与某某公司签订的《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第四十条、2020年与某某公司签订的《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》第三十九条“某某公司有重复、分解、过度等违规诊疗行为，重复、分解、超标准收取费用，自定标准收取费用，将超出支付范围的医疗费用纳入或串换成医保支付范围内的项目予以支付等情形的，甲方可要求某某公司限期整改，视其情节轻重予以暂停拨付、拒付费用、暂停协议等处理，对已支付的违规费用予以追回”的约定，作出《追缴医保违规资金行政决定书》，要求某某公司上缴医保违规金额15244976.96元，符合双方协议约定。


　　某某公司提出“行政决定依据2020年度检查明细责令某某公司上缴医保违规资金11747933.81元，缺乏事实和法律依据，属于重复处理”及“2021年度检查明细认定某某公司医保违规资金3497043.15元，与事实不符”的辩论意见，经查，某某公司一审庭审质证时对两次现场检查的违规问题汇总表及明细电子数据的真实性表示没有意见，违规问题汇总表及明细电子数据能够证明某某公司的医保违规金额，故某某公司的辩论没有事实依据，不予支持。


　　某某公司提出“根据2020年7月15日国家医疗保障局印发的《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》第五条第二项规定，海丰医保局作出案涉行政决定前未经过法制审核，海丰医保局作出的案涉行政决定程序严重违法”的辩论意见。经查，国家医疗保障局于2020年7月15日审议通过的《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》第五条第二项规定：作出重大行政执法决定前，必须经过法制审核，未经法制审核或者法制审核未通过的，不得作出决定；重大行政执法决定法制审核范围包括追回或者拒付医保基金，数额较大的。海丰医保局作出的案涉《追缴医保违规资金行政决定书》，决定追回的医保违规资金15244976.96元，属于数额较大，海丰医保局作出该重大行政执法决定前，没有经过法制审核，不符合上述实施办法的规定。


　　综上所述，海丰医保局依据医疗服务协议约定作出案涉《追缴医保违规资金行政决定书》，认定事实清楚，但是执法程序不符合《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》的相关规定。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第三项及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国行政诉讼法〉的解释》第一百条第二款规定，判决：一、撤销被告海丰县医疗保障局于2022年12月1日作出的海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》；二、责令被告海丰县医疗保障局重新作出行政行为。案件受理费50元，由被告海丰县医疗保障局负担。


　　上诉人某某公司不服一审判决上诉称，。。。。。。。。。


　　上诉人海丰医保局辩称，某某公司的上诉请求不成立，具体理由与其上诉意见一致。


　　上诉人海丰医保局不服一审判决上诉称，。。。。。。。。


　　上诉人某某公司辩称，海丰医保局的上诉请求不成立，具体理由与其上诉意见一致。


　　经审理，本院对一审法院查明的事实予以确认。


　　另查明，2022年4月18日，海丰县医疗保障事业管理中心向某某公司发出《关于追回医保违规资金的通知》，并告知某某公司自接到通知之日起，若有异议意见，可在15个工作日内提出书面异议意见及相关佐证材料。


　　2022年5月5日，某某公司向海丰县医疗保障事业管理中心递交《关于对追回医保违规资金通知异议意见》。


　　2022年12月1日，海丰医保局向某某公司作出海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》，决定依法责令某某公司上缴医保违规资金15244976.96元，其中，职工医保违规资金478024.54元，城乡居民医保违规资金14766952.42元。决定同时告知某某公司有申请复议及提起诉讼的权利。


　　本院认为，本案系行政处理纠纷。根据双方当事人的诉辩意见，争议焦点为海丰医保局作出的海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》是否合法。


　　职权方面，根据《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款及《海丰县医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定》规定，海丰医保局具有负责本行政区域的社会保险管理工作的行政职权，具有实施医疗保障基金管理和基金监督管理制度，监督管理纳入医疗保障范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为的职责。


　　实体方面，经汕尾市医疗保障局联合第三方专业服务团队对某某公司进行医保基金监管专项检查，发现某某公司存在多收费、重复收费、过度治疗、虚增收费、串换项目收费、不符合支付范围、医嘱与收费不符、超医保支付标准、无相关许可证进行检查收费等行为，该行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第二十八条、第三十一条第二款，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第十五条，《广东省社会保险基金监督条例》第十九条第二款第一项、第六项、第七项，《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（试行）》第二十八条，《汕尾市基本医疗保险医疗费用结算办法（2020年修订）》第三十四条规定，亦违反了《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》相关约定。海丰医保局根据《汕尾市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》约定及相关基本医疗保险政策，经清算后认定某某公司应退回医保基金合计15244976.96元，某某公司未履行退还义务，海丰医保局于2022年12月1日作出海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》，决定责令某某公司上缴医保违规资金15244976.96元，具有事实与法律依据。至于某某公司提出其实际未收到15244976.96元的主张，该数额系经汕尾市医疗保障局联合第三方专业服务团队检查、测算，并提交违规项目汇总表、违规明细、电子数据等证据予以佐证，数额的确定并无不当。


　　程序方面，国家医疗保障局审议通过的《医疗保障系统全面推行行政执法公示制度执法全过程记录制度重大执法决定法制审核制度实施办法（试行）》第五点第二项规定，作出重大行政执法决定前，必须经过法制审核；未经法制审核或者法制审核未通过的，不得作出决定。重大行政执法决定法制审核范围包括追回或者拒付医保基金，数额较大的。海丰医保局作出《追缴医保违规资金行政决定书》，决定责令某某公司上缴医保违规资金15244976.96元，明显属于数额较大，海丰医保局作出该行政决定前，未经过法制审核，不符合上述实施办法的规定，程序存在不当。鉴于该法制审核要求属行政机关内部工作程序要求，海丰医保局在作出被诉行政决定过程中已保障某某公司的陈述、申辩等重要程序性权利，故被诉行政决定作出前未经法制审核，并未造成某某公司实体权利的减损，依法应当确认被诉行政决定违法，但不予撤销，保留其法律效力。


　　综上所述，上诉人某某公司、海丰医保局的上诉请求均不能成立，本院不予支持；一审判决认定事实基本清楚，适用法律不当，本院予以纠正。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十四条第一款第二项，第八十九条第一款第二项、第三款规定，判决如下：


　　一、撤销广东省汕尾市城区人民法院（2023）粤1502行初26号行政判决；


　　二、确认上诉人海丰县医疗保障局于2022年12月1日作出的海医保行决字〔2022〕第1号《追缴医保违规资金行政决定书》违法。


　　一、二审案件受理费各50元，均由上诉人海丰县医疗保障局负担。


　　本判决为终审判决。


　　审 判 长　林淑娟


　　审 判 员　麦莉美


　　审 判 员　林逢春


　　二〇二四年六月二十八日


　　法官助理　徐舒磊


　　书 记 员　许　可