《如东县居民基本医疗保险实施细则》的背景和意义


　　根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发【2016】3号）的要求，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。


　　2016年我县仅完成经办机构和职能的整合，将新农合的经办职能从县卫生和计划生育委员会划转至县人力资源和社会保障局，原新农合的相关业务由县人力资源和社会保障局相关机构来承担，没有完成制度的整合，仅仅是机构、人员、资源的整合，但走出了制度整合的最关键一步。


　　2017年10月27日如东县人民政府出台的《如东县居民基本医疗保险实施细则》（东政发〔2017〕39号），真正意义上完成了我县城乡居民基本医疗保险制度的统一，将按照“统一覆盖范围”、“统一筹资政策”、“统一保障待遇”、“统一医保目录”、“统一定点管理”、“统一基金管理”的“六个统一”的要求，取消城乡差别，保障城乡居民公平享有基本医保待遇，实现城乡居民医保制度可持续发展。


　　2018年居民的筹资标准


　　2018年基金筹资标准为人均720元


　　以户为单位每人自缴210元（比2016年增加50元）


　　各级财政补助人均510元（比2016年增加40元）


　　《如东县居民基本医疗保险实施细则》出台后与原来的新农合制度有哪些变化？


　　建立统一的居民基本医疗保险制度并不是简单的人员迭加


　　而是要按照国家医疗卫生体制改革的要求


　　配合分级诊疗和逐级转诊的实施


　　根据基金运行新形势、新情况和新矛盾


　　科学地设计居民基本医疗保险制度


　　1、取消城乡差别


　　按照统一的居民基本医疗保险制度的要求，居民医疗保险目录与城镇职工医疗保险目录一致，新农合原有仅800多种的药品目录，城镇职工医保药品目录有2500多种，近5万多条，扩大了医保目录。由于药品目录范围的扩大，列入医保基金支付的范围也随之增加，人民群众得到的实惠也会增加。


　　2、防范因病致贫


　　调整大病保险补偿，大病保险1.5万元起付线不变，1.5-5万元从补偿38%，提高到50%；5-10万补偿从58%提高到60%；10-20万补偿从68%提高到70%；20万以上补偿从73%提高到80%。根据多年的基金支出数据分析，享受第一段大病补偿的参保患者接近70%，因此，大幅度提高第一段的补偿比例会有效减轻参保人员医疗负担。同时，意外伤害补偿封顶线从2.5万提高为5万。


　　3、积极配合医改


　　根据医疗卫生体制改革的要求，实行分级诊疗，鼓励基层就诊，因此，我县《居民基本医疗保险实施细则中》规定，在一级医疗机构就诊报支70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构40%，通过政策杠杆引导分级诊疗的实施。同时，积极开展医疗定点签约服务，要求参保人员门诊治疗选择一家村卫室和一家乡镇卫生院签约就诊。


　　4、顺应新的形势


　　为适应新的生育政策，针对原新农合对新生儿参保要求自出生之日起15个工作日内参保的要求，部分新生儿由于起名等一些特殊原因没有在规定期限内参保，导致他们无法享受医疗保险待遇。这次我们将新生儿的参保调整为出生6个月内参保，可在出生之日起享受居民医疗保险待遇。同时，为了让居民医疗保险能覆盖更多的群众，对原新农合缴费期结束后不再收取个人参保费用的政策进行完善，居民医疗保险在制度设计时调整为全年均可参保，通过设置过渡期6个月和全额缴费（含财政补助）来确保全员参保，尽可能让所有患者都能享受居民医疗保障待遇。


　　5、规范转诊行为


　　原新农合政策对未办理转诊手续到县外治疗只报销医疗费用的15%，由于一些医务人员未能及时提醒参保人员，导致矛盾、纠纷比较多，群众意见比较大。这次通过适度调整报销比例来引导和规范参保人员的转诊行为，如东县外转诊按照南通市的政策，个人在政策范围内的费用先自负15%，然后按规定比例报支。对未办理转诊手续的，大病补助降低10个百分点进行结算。


　　2018年居民转外就医有什么要求和提醒？


　　参保人员因病在县内定点医疗机构住院治疗，凭社会保障卡自主选择定点医疗机构就诊。确需转县外南通市内的医院就诊，须经县内二级甲等及以上医院办理转诊备案手续，一律凭社会保障卡选择医疗保险诚信服务信用等级为A、B级的定点医疗机构就医并实时结算，选择其他等级的医疗机构就医的，不予报销。


　　参保人员因病情需要转南通市外就诊，须由县内二级甲等及以上医院出具转诊申请表，由镇人社所办理备案手续，优先选择实现全国异地联网结算的医疗机构就诊，选择未取得当地医疗保险定点资格的医疗机构就诊的，不予报销。


　　长期居住在县外6个月以上或长期外出务工未建立稳定劳动关系的人员，由个人提出申请，在当地医疗保险定点机构中选择6所以内的一级及一级以上医疗机构（含社区卫生服务机构）作为本人定点就医机构，填写长住外地申请表，并提供有效的居住证或工作证明向所在镇人社所申请办理长期居住外地备案手续。


　　长期居住外地期间，暂停其社会保障卡在本县范围内医疗保险定点单位的划卡结算功能。