事关医保！这些行为，违法！
医疗保障基金是
人民群众的“看病钱”“救命钱”，
事关广大群众的切身利益，
然而有一些不法分子却将
他们的贪欲之手伸向了医疗保障基金。
每年4月是
医保基金监管集中宣传月，
小余儿整理了一批
骗取医保基金的案例，
大家千万警惕！
案例一
2023年5月，外省来杭人员雷某在西湖边游玩，捡到一张杭州市民卡（医保卡）。看到旁边就有医保药店，谎称自己是卡主的妈妈，为女儿前来购药。通过购买药品，分多次将1400余元医保账户的钱用完。
卡主收到医保部门推送的购药信息后，向医保部门举报。经调查处理，雷某不仅需退回使用的医疗保障基金，同时处以涉案金额2倍的罚款。
案例二
2023年1月，余杭区某村村民李某不慎在家中摔倒，其表弟谭某将其送往医院进行治疗。李某未参保基本医疗保险，李某、谭某二人两人年纪相近，于是两人合谋，使用谭某医保卡进行报销。
事后该行为被医保行政部门发现，依法责令二人退回涉及的医保基金并处以涉案金额2倍的行政处罚罚款，同时因该案涉嫌犯罪，两人被依法移送公安机关处理。
案例三
2022年某一天，小张感觉有点腹胀、反酸，前往某社区卫生服务中心就诊，医生开医嘱需要进行抽血化验，其中一个项目“肝胆酸测定”不属于医保报销范围，医生“好心”用类似项目“胆酸测定”给小张刷了卡。
事后，经医保行政部门核查，该医院发生类似情况全年共存在7000余人次，造成医保基金损失10万余元。该卫生服务中心被处以退回全部医疗保障基金，并处涉及金额2倍的罚款。
案例四
2023年，冯某发现某康复医院在给病人开具的医保单据中，某个收取费用的项目名称与实际开展的不一致。为核实情况，冯某向医保经办机构进行了反映。
后经查，该康复医院确实存在串换诊疗项目（把不能医保报销的项目换个名称进行报销）的行为，予以追回基金75万余元，并处涉及金额2倍的罚款。
《医疗保障基金使用监督管理条例》
第三十八条 定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
小余儿温馨提示
医保诈骗套路多
切莫心存侥幸
若您在生活中发现欺诈骗保行为，
可以向医保部门进行举报，
让我们共同守好医保基金！
举报电话：0571-89391198
供稿 | 市医疗保障局余杭分局
编辑 | 付腾梓
一审 | 周颖
二审 | 杨兰
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