——聚焦肿瘤/麻醉/重症医学，药店监管首次纳入高压区

　　2025年全国医保飞行检查即将拉开帷幕，此次飞检在范围、技术与惩戒机制上均创历史之最。本文结合最新政策文件与地方实操案例，深度拆解医疗机构与零售药店面临的十大核心风险点，并提供从数据治理到临床路径优化的全链条解决方案，助力机构规避“一票否决”式处罚。


一、2025年飞检核心变化：三扩、三智、三严

（一）“三扩”划定监管新版图

  1. 主体扩围：首次将定点零售药店纳入飞检重点，实现“医院+药店”双线打击。

　　 典型案例：2024年浙江某药店因串换药品（将保健品“氨糖”伪造成医保目录内“硫酸氨基葡萄 糖”）被罚没基金150万元，吊销医保资质。


  1. 领域扩容：新增肿瘤、麻醉、重症医学三大高危领域，违规行为锁定“过度医疗+虚假记录”。
  2. 追溯期延长：检查范围覆盖2023年1月-2024年12月医保结算数据，部分案件追溯至2022年（如涉及骗保团伙案件）。

（二）“三智”构筑监管天网

  1. 智能处方中心
  2. 全量接管“双通道”药品处方流转，纸质处方废止（2025年1月1日起执行）。
  3. 技术阻断点：未通过电子处方中心流转的药品，医保结算系统自动拦截。
  4. 追溯码穿透监控
  5. 高值耗材/药品未绑定追溯码不得入库，实现“一物一码”全生命周期追踪。
  6. 预警模型：同一批号药品在药店与医院间异常流动（如医院采购量100支，药店销售120支）触发红色警报。
  7. DRG/DIP反欺诈模型
  8. 建立“诊断-治疗-费用”逻辑校验规则：若主要诊断为“Ⅱ型糖尿病”，但医嘱含“肺癌化疗药物”，系统自动标记并冻结医保结算。

（三）“三严”提升违法成本

  1. 行刑衔接严执行

　　 骗保案件48小时内移送公安，个人涉案超5000元即面临刑事立案（依据《刑法》266条）。


  1. 资格管理严落地

　　 “驾照式记分”细则：


　　 3.公示曝光严震慑


　　 重大违规案件在国家医保局官网公示，同步推送至“信用中国”平台，影响机构融资、招标资质。


二、医疗机构生存指南：破解四大致命雷区

（一）肿瘤领域：从过度检查到精准合规

　　一、高风险场景


　　 基因检测滥用：对早期胃癌患者无差别开展NGS全基因测序（合规标准：仅限晚期/转移性患者）。


　　 靶向药超量使用：非小细胞肺癌患者连续使用贝伐珠单抗超6周期（指南推荐上限）。


　　 合规工具


　　 部署AI临床路径系统，自动匹配NCCN/CSCO指南，超指南用药需触发三级审批并上传循证依据至医保平台。


（二）麻醉领域：耗材虚增与虚假记录防控

  1. 典型陷阱

　　 麻醉时长造假：将1小时手术虚报为3小时，套取麻醉监护费。


　　 耗材重复计费：同一镇痛泵在多台手术中重复扫码使用。


  1. 技防方案

　　 启用物联网麻醉机，自动记录麻醉起止时间并同步至HIS系统，人工修改需留痕审批。


（三）重症医学：生命支持类项目合规要点

  1. 收费禁区

　　 对非危重患者收取“连续性血液净化（CRRT）”费用（合规标准：需符合KDIGO急性肾损伤分级3期）。


　　 普通吸氧按“高流量氧疗”计价（价差达10倍）。


  1. 证据留存

　　 生命支持类操作需同步保存监护仪波形图、呼吸机参数截图等客观数据，替代传统纸质记录。


（四）零售药店：破解回流销售与处方造假

  1. 隐蔽手法

　　 医保卡空刷：利用慢性病患者信息批量虚构购药记录，药品实际未交付。


　　 处方拆分：将单张处方拆分为多日小额购药，规避系统预警。


  1. 反制策略

　　 安装人脸识别系统，确保“人证卡”三合一；


　　 购药视频保存期限从2年延长至5年（参照《医疗保障基金使用监督管理条例》第21条）。


三、合规升级三步走：30天紧急自救方案

（一）数据清洗（第1-7天）

  1. 三方数据对碰

　　 拉取HIS系统、医保结算平台、进销存系统数据，生成“诊断-药品-耗材”匹配差异报告。


　　 重点排查：麻醉药品处方量＞手术量×2的科室。


  1. 疑点数据剥离

　　 对2023年以来肿瘤患者人均靶向药费用TOP10的医生，暂停其处方权限直至复核完成。


（二）流程再造（第8-21天）

  1. 智能风控嵌入
  1. 追溯码硬管控

　　 采购订单未关联追溯码的药品/耗材，直接禁止验收入库（SPD系统强制拦截）。


（三）长效巩固（第22-30天）

  1. 建立吹哨人制度

　　 设立内部举报渠道，对提供重大违规线索的员工给予追回资金10%的奖励。


  1. 引入第三方审计

　　 每季度聘请会计师事务所开展医保专项审计，重点核查肿瘤/麻醉/重症医学领域病历与收费一致性。


四、结语：在合规中寻找增长新动能

　　2025年医保飞检绝非简单的“罚单风暴”，而是倒逼医疗行业走向精细化管理的分水岭。医疗机构与药店应主动拥抱三大趋势：临床行为标准化、数据治理透明化、风险管控前置化，将合规压力转化为运营能力升级的契机。唯有如此，方能在医保基金监管的“长牙带刺”时代，守住生存底线，搏击发展新蓝海。