数说医保（一）：居民医保的“穿底”与“兜底”
正如微信公众平台所言，“再小的个体，也有自己的品牌”；过去几年，研究的积累，认知的迭代，也有一些出乎意料的事件，是时候重新拾起个人公众号，作为观点分享的平台，抑或是品牌树立的窗口。
时隔两年的落笔，自然需要聚焦关键问题；本系列开篇的主题是医保，准确说是医保资金。医药行业是政策驱动的行业，医保局的成立，可谓是“开天辟地”的大事。从个人观点看，医保局虽然偶有矫枉过正的政策，但方向是正确的，效果是突出的，一定程度上实现了控制药械价格、规范行业行为、减轻医保负担的目标。医保局通过带量采购累计节约近万亿采购资金，“腾笼换鸟”支持创新药以合理价格纳入医保，从而实现鼓励创新和支持产业发展。
近期流传一种观点，宣称“财政兜底医保缺口，保证每年医保支出两位数以上增长”，甚至对资本市场产生影响。暂且不论一个部委能否在公开场合代表另一个部委发声，先从基础数据出发，分析医保资金现状究竟如何。
根据2023年全国医疗保障事业发展统计公报，截至2023年底，基本医疗保险参保人数13.3亿人，其中职工医保3.7亿人，居民医保9.6亿人。2023年，职工医保收入22931亿元（统筹16580亿元，个人账户6351亿元），支出17751亿元（统筹11653亿元，个人账户6098亿元），当期结余5181亿元（统筹4928亿元，个人账户253亿元），累计结余40270亿元（统筹26316亿元，个人账户13954亿元）。2023年，居民医保收入10570亿元，支出10458亿元，当期结余112亿元，累计结余7664亿元。从全国数据看，职工医保和居民医保的累计结余仍在持续增加，实现了“以收定支，收支平衡，略有结余”的目标，形势不能说是大好，也是小好。但是，现行医保政策以地级市作为统筹区域，而不同区域的经济发展和医保情况差异较大，分拆全国医保收支排名前十（上海、北京、深圳、广州、成都、杭州、天津、重庆、苏州、南京）和其他统筹区域，也许会得出不一样的结论。
前十大统筹区域区域占全国参保人数的14%，但贡献了29%的当期医保资金收入、24%的当期医保资金支出、55%的当期结余和约40%的累计结余。资金压力更大的居民医保，“二八效应”更加明显：广州、深圳和杭州居民医保参保人数1146万人，占全国居民医保参保人数1%，三个城市当期结余48亿元，占全国居民医保当期结余超40%。
参保人数
医保资金收入
医保资金支出
当期结余
累计结余
万人
亿元
亿元
亿元
亿元
职工
居民
职工
居民
职工
居民
职工
居民
全国
113389
22932
10570
17751
10458
5181
112
40270
7554
上海
2004
2222
104
1265
118
957
-14
5463
19
北京
1905
1947
116
1139
112
808
4
3016
80
深圳
1738
817
67
424
50
393
17
2288
95
广州
1414
706
65
517
50
189
15
成都
1814
614
83
408
86
206
-3
1438
60
杭州
1163
553
95
424
79
129
16
974
37
天津
1184
539
59
419
71
120
-12
596
66
重庆
3142
483
249
382
249
101
0
563
172
苏州
1144
409
47
414
54
-5
-7
665
173
南京
871
364
44
341
47
23
-3
531
25
表：前十大统筹区域2023年基本医保收支余情况
成都是四川乃至西南五省区的中心城市，占全省GDP比例约37%，具有明显的虹吸效应。2023年，成都市基本医疗保险参保人数1814万人，占全省参保人数的22%；总收入698亿，占全省医保收入的38%；总支出494亿，占全省医保收入的33%。23年成都市基本医疗保险当期结余203亿，占全省当期结余超60%；累计结余1501亿，占全省累计结余超50%。
居民医保的参保人员占基本医保比例超70%，医保支出占基本医保支出比例近40%（如果剔除个人账户支出，该数值为近50%），但其在医保分析的视角中往往成为“沉默的大多数”。开篇第一节关注居民医保，是因为其作为资金压力最大的基本医保，最先面临赤字风险；而居民医保的收入结构中，政府补助占比较大，现阶段已经处于财政“兜底”的状态。虽然全国居民医保仍是略有结余状态，但各地的居民医保情况已经不容乐观。基于基本医保“略有结余”的原则，一旦有统筹区域出现当期收支赤字，医保部门一定会采取措施应对。如果累计结余出现赤字，医保的持续运营能力较受到挑战。而2023年正是全国部分省份当期结余出现赤字的年份。考虑居民医保和职工医保的支付比例和支付额度有差异，但支付价格是相同的，如果医保局实行更为严格的控费举措，该地区的支付价格体系将受到影响；而全国各地的药品、器械甚至医疗服务价格联动已经是趋势，甚至会影响到全国的价格体系。
2023年，全国居民医保当期结余112亿元，但已有江苏、上海、浙江、浙江、福建、山东、天津、河北、辽宁、陕西、黑龙江、内蒙古、新疆和海南等十余个省份居民医保当期结余出现赤字。这些省份集中在东北、华北和华东区域，共同的特点是老龄化程度较高，除福建、海南和新疆外，均高于全国平均水平。这也符合医保和人口的基本关系：医保收入的主要贡献是年轻人，而医保支出的主要贡献是老年人，随着人口老龄化提升，收入增长放缓和支出增长加速，医保赤字的压力将逐渐增加。
辽宁是“共和国长子”，是最早实现工业化的区域，也是老龄化程度最靠前的省份。辽宁人均GDP排名第19位，低于全国平均水平，但60岁以上老龄人口占比超29%，比全国平均水平高8个百分点。辽宁全省居民医保的累计结余从2020年开始，维持在200亿水平有所波动，2023年当期出现结余赤字28亿元。以省会沈阳为例，2019-2023年居民医保的当期结余分别为4.9、10.3、-3.9、2.0和-5.2亿元，出现波动向下趋势。其余可供查询的地级市中，丹东、葫芦岛和铁岭2023年居民医保结余出现赤字，营口和本溪略有结余，仅大连当期结余超5亿元。
江苏是居民医保累计结余可支付月份较少的省份，仅次于上海，与其较高的老龄化程度和较好的医保报销政策有关。江苏全省居民医保也是从2023年开始出现当期结余的赤字，全省GDP排名前二的城市苏州和南京均为赤字状态。泰州从2019年开始，居民医保当期结余出现赤字超3亿元，2020-2021年因为疫情影响就诊量和医保支出，短暂恢复结余，但2022-2023年参保人数减少导致当期居民医保收入下降，同时居民医保支出持续增加，当期结余重新回到赤字状态。
天津的居民医保自2020年以来已经连续四年出现当期结余赤字。分析其收支余情况，2019-2023年，天津居民医保收入基本持平，而居民医保支出复合增长约10%。天津居民医保的参保人数从2020年546万人下降至2023年524万人，个人缴费的筹资端存在压力。而天津作为十二个“砸锅卖铁”的化债省份，地方财政自然也捉襟见肘。假设天津基本医保2024年以后居民医保收入端增长4%，主要靠缴费标准的提升，而支出端增长6%，则居民医保累计结余将在2026-2027年出现赤字。
单位：亿元
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024E
2025E
2026E
2027E
2028E
2029E
2030E
收入
54
60
59
46
53
55
59
61
64
66
69
72
74
77
11%
-1%
-22%
16%
4%
6%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
4%
支出
34
42
48
46
61
70
71
76
80
85
90
96
101
107
25%
13%
-4%
34%
15%
2%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
6%
当期结余
20
17
11
0
-8
-15
-13
-15
-17
-19
-21
-24
-27
-30
累计结余
70
87
101
101
93
79
66
51
35
16
-6
-30
-57
-87
表：天津居民医保的收支余情况和预测
如何缓解居民医保的资金压力？第一是开源，第二是节流。鉴于此前提及的医保和人口的基本关系，如果收入端不增加，医保账户赤字不可避免。居民医保的最低缴费标准和补助标准由2019年的250元和520元，提升至2024年的400元和670元。天津作为经济相对发达的省份，居民医保个人缴费的最高档达到1030元，政府补助的最高档达到1100元，但依然未能扭转当期赤字的现象。
常州是少数通过开源实现结余转正的案例。2017-2018年常州市居民医保连续2年出现赤字，2019年当期结余率不到2%。2020年至2023年常州市居民医保参保人数从189万人下降至184万人，个人支付9亿元增长至14亿元，财政补助从18亿元增长至21亿元。2023年，常州市居民医保当期结余约5.4亿元，结余率超15%，显著好于全省和全国水平。
图：2018-2023年常州居民医保收支情况
如果开源的策略未能奏效，节流将成为不得已而为之的选项。尽管2024年1-10月全国居民医保支出仍保持正增长，但增长速度相较此前的平均增速已有明显放缓。不同统筹区域的医保支出已经出现明显分化。湖南和贵州属于医保结余情况较好的省份，2024年前三季度居民医保支出同比增速超过15%。但同一省份的不同地级市的支出增长情况也有差异，如毕节和黔西南均属于医保结余区域，但前者支出同比略有下滑，后者支出同比增长16%。而更多统筹区域则表现出同比支出下降的态势，如安徽宣城、湖北荆门、湖北襄阳和辽宁营口，前三季度居民医保支出同比下降幅度为4%、-31%、-7%和0%。当然，季度间数据有波动性，与基金支付节奏有关，且2023年下半年开始面临医疗行业整顿，对医疗行为有一定影响。但客观情况是，2024年以来各地医院普遍反映DRG执行严格、医保资金支付延期，这些情况或许与医保控费有一定关系。
宣城
单位
医保资金收入
医保资金支出
当期结存
亿元
职工
居民
职工
居民
职工
居民
2022
15.52
19.80
9.26
15.32
6.26
4.48
2023
19.67
19.06
16.19
17.26
3.48
1.80
2024
21.15
20.50
13.83
16.62
7.32
3.88
安庆
单位
医保资金收入
医保资金支出
当期结存
亿元
职工
居民
职工
居民
职工
居民
2022
14.90
33.32
12.60
29.78
2.30
3.54
2023
18.59
36.42
13.82
30.50
4.77
5.92
2024
18.40
36.50
15.48
31.25
2.92
5.25
襄阳
单位
医保资金收入
医保资金支出
当期结存
亿元
职工
居民
职工
居民
职工
居民
2022
31.38
22.77
29.60
26.24
1.78
-3.47
2023
33.89
22.34
29.95
28.18
3.94
-5.84
2024
34.20
19.30
33.67
26.31
0.53
-7.01
荆门
单位
医保资金收入
医保资金支出
当期结存
亿元
职工
居民
职工
居民
职工
居民
2022
12.49
10.34
9.62
11.43
2.87
-1.09
2023
16.18
10.30
13.89
16.08
2.29
-5.78
2024
16.21
8.70
15.59
11.02
0.62
-2.32
黔西南
单位
医保资金收入
医保资金支出
当期结存
亿元
职工
居民
职工
居民
职工
居民
2022
14.67
23.51
6.12
18.40
8.55
5.11
2023
11.45
22.87
6.76
19.79
4.69
3.08
2024
10.67
28.94
7.48
22.98
3.19
5.96
表：部分统筹区域前三季度医保收支余情况
再回到全国居民医保，基于其收支余情况，假设未来收入增长5%，而支出增长7%（2019-2023年，全国居民医保收入复合增长约5%，支出复合增长约6%），则全国居民医保在2024年当年将出现当期结余赤字，在2031年将出现累计结余赤字。如果按照激进的假设，收入增长5%，而支出增长10%，则全国居民医保在2028年将出现累计结余赤字，2030年累计结余赤字将超过1万亿元。医保局需要对此未雨绸缪，工具箱里还有很多工具。
单位：亿元
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024E
2025E
2026E
2027E
2028E
2029E
2030E
2031E
2032E
收入
6,838
7,968
8,680
9,194
9,905
10,170
10,589
11,118
11,674
12,258
12,871
13,515
14,190
14,900
15,645
16,427
yoy
12%
17%
9%
6%
8%
3%
4%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
5%
支出
6,121
7,269
8,271
8,272
9,329
9,353
10,466
11,198
11,982
12,821
13,718
14,679
15,706
16,806
17,982
19,241
12%
19%
14%
0%
13%
0%
12%
7%
7%
7%
7%
7%
7%
7%
7%
7%
当期结余
717
698
409
922
576
818
123
-80
-308
-563
-847
-1,164
-1,516
-1,906
-2,337
-2,814
累计结余
4,066
4,803
5,213
6,135
6,712
7,529
7,653
7,573
7,265
6,702
5,855
4,690
3,174
1,269
-1,069
-3,882
表：全国居民医保的收支余情况和预测
首先是收入端，近年来，居民医保的个人缴费和政府补助年均提升约30元，人均缴费贡献6%左右增长。2019-2023年，各级财政累计拨付居民医保补助资金约3万亿元，其中中央财政下达1.8万亿元。虽然上海是居民医保支付压力最大的统筹区域，但基于地方财政的实力，暂时不用担心居民医保累计结余穿底的风险。然而其他统筹区域则未必如此，事实上已经有统筹区域的累计结余连续赤字，需要省级转移支付，三明在医改前就是案例。
如果未来参考历史的缴费的年均提升金额，每年各级财政需要新增医保资金投入约300亿元，以支持收入端5%左右的复合增长。如果财政追加居民医保的补助——虽然短期看全国居民医保还未出现“穿底”——假设新增医保资金投入提升至约1000亿元，可将当期收入端增速从5%提升至10%，可延迟全国居民医保赤字约1-2年。假设某一年度财政一次性追加居民医保的补助1万亿元，可延迟全国居民医保赤字约3年。虽然不能说是杯水车薪，但确实收效有限。
其次是支付端，参考其他政府主办全民医保的案例，医保控费是绕不开的选择。医保局对此也进行了一些探索，个人认为有的经验是值得大力推广的。第一是推广医药集中带量采购政策（集采）。集采以前，国内的药品和耗材价格远高于全球水平，且专利到期后原研药继续垄断市场，并未出现“专利悬崖”。集采以后，中间环节销售费用压缩，医保资金实现战略性购买目的，不必为原研药和首仿药等支付高昂的溢价，该政策累计节约医保和患者支出约1万亿。目前仍有相当比例的药品和器械暂未进行集采，主要集中在未过评药品和中成药领域，价格还存在虚高状况，国家和地方将集采“提质扩面”势在必行。第二是检验检查和治疗服务价格的统一。目前集采的药品和耗材价格基本实现全国统一，而检验检查和治疗服务价格差异较大，以检验项目为例，浙江属于全国价格洼地，有的省份是浙江价格的2-3倍。这也导致检验试剂在各地的销售价格差异极大，滋生了代理商和关键决策人的寻租空间。目前国家已经开启两批医疗服务价格规范的治理，预计未来2-3年内大部分检验检查的收费将得到统一。第三是打击欺诈骗保，规范诊疗行为。医保局公布的华中科技大学同济医院、无锡虹桥医院和哈尔滨四家定点药店等案例，通过串换耗材、虚构诊疗服务和虚开处方等方式骗取医保资金，其行为触目惊心。当然，这样的案例只是冰山一角，即使在北京的大型三甲医院，处方不规范的情况也屡次发生，医生和医疗机构甚至习以为常。近年来，医保局每年追回医保资金约200亿元，这并不是对定点医疗机构 “打秋风”，而是守护好参保群众的“救命钱”。
当然，医保局的有一些行为也有待商榷，如拉长定点医疗机构的医保结算周期，拒付符合条件的超额医保资金，降低DRG的支付标准和调整部分疾病的报销规则。虽然医保资金面临较大压力，但这些行为也违反了医保局和定点医疗机构的协议。还有一些方案，是医保局暂未全面执行但未来可以考虑的，如推行通用名药物医保支付价格，限制自我诊疗和保健类药物的支付范围和支付比例。最后的“兜底”方案——虽然不一定政治正确——合理确定（下调）养老医保的支付比例和支付限额，回归到基本医保“保基本”的定位。
就目前医保资金的情况而言，个人认为医保政策边际趋于温和的概率较小，毕竟医保压力持续增加，能做的事还有很多。但医药行业长期哪怕保持7%的增长，也是高于GDP的增长速度。新7%比旧10%好，通过腾笼换鸟和结构调整实现的7%增长，持续性和合理性好于通过高定价和带金驱动的10%增长。改革一定会触及相关方的利益，医保局也承担了不少非议，最大的帽子是医保局不支持产业发展。换一个角度，既然医保资金总盘子有限，如果不控制过期专利药和仿制药的价格，又怎么为创新药腾出空间？医保局在做对的事，也期待他们把事做好。
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