2019年1月11日


　　苏州市医疗保障局正式挂牌


　　承担起为群众减轻医药费用负担


　　提高医疗保障水平的


　　重要职责


　　成立一年来


　　市医保局为解决群众反映强烈的


　　看病就医问题


　　在提升待遇上做“加法”


　　在减负降费上做“减法”


　　在便民服务上做“乘法”


　　在打击骗保上做“除法”


　　不断提高群众在医疗保障方面的


　　获得感、幸福感和安全感。


　　提升待遇做“加法”


　　1


　　市民医保待遇稳步提升


　　医疗保障是兜底民生的“安全网”，如今苏州市参保人员已超1029万，是江苏省医疗保障覆盖人群最多的城市。市医保局成立一年来，市民医保待遇稳步提升：


　　?职工基本医疗保险退休待遇人员个人账户全年计入标准提高50元；


　　?城乡居民在基层医疗机构报销比例由60%提高至65%，学生少儿、大学生报销比例由60%提高至65%；


　　?将尿毒症血透并发症纳入门诊特定项目结付范围；将高血压、糖尿病门诊用药纳入门诊特病、慢病保障范围；


　　?将111个儿童专科诊疗项目由自费调整为报销70%-90%；


　　?将生育一次性营养补助标准由1747元上调为1888元


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　　一个个看似微小的调整，背后都是上千万、上亿元医保基金的投入。


　　2


　　大病保险提档升级


　　为避免因病致贫、因病返贫，苏州在基本医疗保障的基础上，通过大病保险“二次报销”，对大病患者发生的高额医疗费用给予制度性保障。


　　去年，我市对大病保险的待遇保障水平也实现全面“提档升级”，对个人自负和合规自费费用2万元（不含）至5万元（含）的，参保人员支付比例由50%提高到60%；对实时救助人员个人自负费用和合规自费费用合计2万元（不含）至5万元（含）的，大病保险支付比例由55%提高到65%。据统计，2019年全市大病保险惠及约13万人，补偿金额约7.6亿元，保障水平全国领先。


　　3


　　长护险惠及2.8万名失能人员


　　“一人失能，全家失衡”成为不少家庭面临的现实困境，作为全国首批长期护理保险试点城市之一，苏州创新性建立了全民覆盖、合理筹资、科学评估、社会化管理监督、机构护理和居家护理分类设计的长护险保障体系。


　　据了解，截至2019年年底，全市享受长护险待遇约2.8万人，支付待遇护理费用约1.6亿元。今年起，我市将进入长护险试点第二阶段，有望为全市更多失能人员减轻家庭负担。


　　减负降费做“减法”


　　1


　　医用耗材最高降幅超六成


　　人工合成骨类最高降价63%，骨科带线锚钉最高降价42%，腔镜下单发不可吸收夹最高降价55%。今年起，苏州、盐城、宿迁正式执行以上三种医用耗材降价后价格，这得益于去年11月底，三市联盟开展医用耗材带量价格谈判的成果，预计全年将节约苏州医疗费用2666万元，大大减轻群众就医负担，此次价格谈判也打响了苏州高值医用耗材整治第一枪。


　　2


　　“4+7”试点扩围落地


　　去年12月23日起，苏州全面执行国家组织药品集中采购使用试点扩大区域范围（即“4+7”试点扩围）结果，208家医疗机构参与，中选的25种药品平均降幅59%，最高降幅98.61%，预计苏州患者一年将因此节省医药费用2.9亿元。实施“4+7”试点扩围，不仅减轻患者负担，而且节约医保基金支出，提升了医保资金使用效率。


　　3


　　推进医保支付方式改革


　　我市全面推行总额控制下多元复合式医保支付方式，重点推行住院、门诊按病种付费，完善按人头、按床日和次均等多种付费方式。全市按病种付费病种数增至252个，按病种付费基金支出占住院统筹基金支出的16.53%。另外，我市探索和鼓励医疗机构开展住院费用DRGs点数付算方式，这种支付方式鼓励医疗机构合理使用检查、药物，减少过度医疗。


　　便民服务做“乘法”


　　1


　　异地就医联网医院全覆盖


　　“往返奔波累，报销周期长”，曾是众多患者异地就医的痛点。我市分别在去年5月、10月实现了与上海、浙江的门诊费用直接结算，定点医院联网覆盖率达100%，免去了群众垫资跑腿的麻烦。根据《苏州市社会基本医疗保险异地就医管理办法》，去年12月1日起，转诊人员未办理转诊手续、直接到异地看病的，可按原结付比例80%报销。到去年年底，我市有3.9万人次办理异地就医。


　　2


　　吴江、市区医保双向直接刷卡结算


　　为方便市民看病购药，市医保局加快推进医保市级统筹，去年12月底，吴江医保全面融入苏州，实现了吴江、苏州两地参保人员就医购药双向直接刷卡，享受同城待遇。两地医保的互联互通不仅方便老百姓看病，也让吴江市民更好享受到苏州优质的医疗资源。


　　打击骗保做“除法”


　　追回“救命钱”7600余万元


　　2019年是医疗保障基金监管年，全市各级医保部门把打击欺诈骗保作为首要政治任务，持续保持打击高压态势，查办并公开曝光了一批欺诈骗保典型案例。


　　当年，全市检查定点医疗机构2066家、定点药店2594家，暂停医保服务131家，解除医保协议17家；处理1848名违规参保人员，其中约谈571人，暂停医保卡结算1709人，合计追回基金7600余万元，形成了强大的社会震慑力。


　　数读


　　苏州医保局一周年成绩单


　　1029万人


　　　　目前全市1029万人参加基本医疗保险，是江苏省医疗保障覆盖人群最多的城市，保障水平处于全省最高、全国前列。


　　65%


　　　　城乡居民在基层医疗机构报销比例由60%提高至65%，学生少儿、大学生报销