保子们好！我是墨琛。


　　医保报销时，各位保子一定有很多疑问：


　　哪些药品可以报销？


　　哪些医疗服务项目可以报销？


　　哪些医用耗材可以报销？


　　能不能报销？能报销多少？主要看医保目录。


　　今天，墨琛和保子们聊聊「医保三大目录」。


　　PART 1


　　什么是医保三大目录？


　　1、医保三大目录


　　关于医保三大目录，墨琛觉得有必要纠正下面这种司空见惯的说法：


　　2011年实施的《社会保险法》，第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”


　　基于此文件，我们经常会在网络、甚至一些省、市医疗保障局的官方公众号里，看到关于「医保三大目录」的概述：


　　医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围目录，就是我们常说的医保“三大目录”。


　　其实，时至今日，这种说法并非完全准确。


　　2、广东省医保三大目录


　　广东省于2021年，率先实现了全省统一的医保三大目录。


　　广东省官方认证的医保三大目录分别是：药品目录、诊疗项目目录和医用耗材目录。


　　墨琛在广东省医疗保障局官网，查阅到广东省关于医保三大目录的最新文件如下：


　　（1）《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年版）》，下文简称《广东省药品目录（2024年版）》。


　　（2）《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录（2022年版）》，下文简称《广东省诊疗项目目录（2022年版）》。


　　（3）《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险医用耗材目录（2022年版）》，下文简称《广东省医用耗材目录（2022年版）》。


　　3、浙江省医保三大目录


　　2023年1月，浙江省医疗保障局发布《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》（2023年），下文简称《浙江省医疗服务项目目录》（2023年）。


　　《浙江省医疗服务项目目录》（2023年），包括两部分：医疗服务项目目录和医用材料目录。


　　而医疗服务项目目录，则进一步细分为综合医疗服务类、医技诊疗类、临床诊疗类、中医及民族医诊疗类。


　　不难看出，浙江省医保三大目录为：医保药品目录、医疗服务项目目录、医用材料目录。


　　4、医保支付范围三大目录


　　墨琛查阅到，2021年1月，国务院发布了《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》，在该文件第三条《待遇清单》部分中，第三小条基金支付范围明确列出：


　　包括以准入法和排除法确定的药品、医用耗材目录和医疗服务项目支付范围。


　　国家统一制定国家基本医疗保险药品目录，各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行，除国家有明确规定外，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。


　　国家建立完善医用耗材、医疗服务项目医保准入、管理政策，明确确定医用耗材医保支付范围的程序、规则等。地方按照国家规定政策执行。


　　显然，根据该文件，准确的医保三大目录应为：医保药品目录、医疗服务项目目录、医用耗材目录。


　　PART 2


　　什么是医保药品目录？


　　昨天，墨琛专为保子们写了一篇「医保药品目录」专题文章，传送门：


　　《什么是医保药品目录？买药怎么报销更省钱？》


　　「国家医保药品目录」，全称是「国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录」。


　　国家医保局，原则上每年都会对医保药品目录做一次调整。


　　将符合临床必需、安全有效、价格合理等基本条件的药品，纳入医保药品目录。


　　参保国家基本医疗保险（职工医保和城乡居民医保）的人员，在定点医药机构发生的、符合医保药品目录的相关医疗费用，由医疗保险基金按照规定予以报销。


　　我们今年使用的，是从2024年1月1日正式实施的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（简称《2023年国家医保药品目录》）。


　　最新版的《2023年国家医保药品目录》，包括西药、中成药、协议期谈判药品（含竞价药品）、以及中药饮片。


　　收载的西药和中成药总数达到3088个，其中西药部分1335个，中成药部分1323个（含民族药93个），协议期内谈判药品部分430个（含西药363个、中成药67个）。


　　除此之外，还有892个中药饮片。


　　基本医疗保险出于管理需要，将医保药品目录内的西药和中成药，分为「甲类药品」和「乙类药品」。


　　1、「甲类药品」


　　「甲类药品」是指临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品。


　　《2023年国家医保药品目录》中，甲类药品共有641个，其中西药395个，中成药246个。


　　参保人使用甲类药品时，不设定个人先行自付比例。


　　甲类药品费用，全额纳入医保报销范围，按医保规定的比例进行报销。


　　划重点：甲类药品报销金额=药价 × 报销比例。


　　2、「乙类药品」


　　「乙类药品」是指可供临床治疗选择使用，疗效确切、同类药品中比「甲类药品」价格或治疗费用略高的药品。


　　各省级医疗保障部门，按国家规定纳入药品目录的民族药、医疗机构制剂，纳入「乙类药品」管理。


　　中药饮片的「甲乙分类」，由省级医疗保障行政部门确定。


　　「乙类药品」个人先行自付的比例，由省级或统筹地区医疗保障行政部门确定。


　　《2023年国家医保药品目录》中，乙类药品共有2447个，其中乙类西药1303个，乙类中成药1144个。


　　参保人使用乙类药品时，需要个人先自付一定比例的费用，再将剩余部分的费用纳入医保报销范围，按医保规定的比例进行报销。


　　划重点：乙类药品报销金额=（药价 － 药价 ×个人先行自付比例）× 报销比例。


　　3、「协议期内谈判药品」


　　协议期内国家医保谈判药品，是指医保部门与药品生产企业通过价格谈判，确定支付标准后，纳入医保目录报销并处于协议期内的药品。


　　协议期内谈判药品，纳入「乙类药品」管理。


　　《2023年国家医保药品目录》中，协议期内谈判药品有430 个（含西药 363个、中成药67 个）。


　　4、「医保药品目录外药品」


　　顾名思义，医保药品目录外药品，就是不在医保药品目录内的药品，也就是大家通常俗称的「丙类药品」。


　　医保药品目录外的药品，是非临床必需、价格较高的药品，主要包括保健品类、高档药、新研制的创新药、抗癌进口药等。


　　医保药品目录外药品，医保基金不予报销，需要患者完全自费购买。


　　5、目录内药品VS目录外药品


　　根据《2023年国家医保药品目录》，以及国家药品监督管理局官网公布的《国家药品编码本位码（截至2023年12月31日）》（药品本位码收录了我国境内生产、销售的所有药品）统计数据，我们来看看相关药品的数量及占比：


　　我们可以清楚的看到，2023国家医保药品目录中的药品仅有3980种，占比仅有微不足道的2.48%，而医保药品目录外的药品占比则高达97.52%。


　　像靶向药、进口药、特效药等，绝大部分都不在医保药品目录内，需要自费购买。


　　虽然国家医保局每年在药品谈判时的灵魂砍价让我们无比动容，但是面对人民的药品需求依然任重道远。


　　6、外购药


　　这里，再特别和保子们说一下外购药。


　　外购药，通俗说，就是患者在治疗过程中必需的，但在医院买不到，需要凭借医生开具的处方，到医院外的药店自行购买的药品。


　　外购药有可能是医保药品目录内的药，也有可能是医保药品目录外的药。


　　即便外购药是医保药品目录内的药品，因为是患者在医院外购买的，医保也是无法报销的。


　　PART 3


　　什么是医疗服务项目目录？


　　1、医疗服务项目目录


　　以《广东省诊疗项目目录（2022年）》为例，是根据《关于印发〈广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法〉的通知》（粤劳社〔2000〕304号）和《关于印发〈广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法〉的通知》等相关规定制定。


　　以《浙江省医疗服务项目目录》（2023年）为例，是根据国家和浙江省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准的有关规定制定。


　　显然，医（诊）疗服务项目目录，是由诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录合并成医疗服务项目目录。


　　医（诊）疗服务项目目录，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付诊疗项目、医疗服务设施、住院服务标准费用等的依据。


　　2、广东省诊疗项目目录


　　广东省诊疗项目目录，实行准入管理。


　　所列的诊疗项目，为基金准予支付费用的诊疗项目；未列入的诊疗项目，基金不予支付。


　　广东省诊疗项目目录（2022年），共收录诊疗项目4337项，其中综合医疗服务类120项，医技诊疗类1164项，临床诊疗类2921项，中医及民族医诊疗类132项。


　　综合医疗服务类包括：诊查费、护理费、注射、换药、清创缝合等。


　　医技诊疗类包括：X线检查、磁共振扫描、超声检查、临床化学检查等。


　　临床诊疗类包括：临床各系统诊疗、经血管介入诊疗、手术治疗、物理治疗与康复等。


　　中医及民族医诊疗类包括：中医骨伤、针刺、灸法、推拿疗法等。


　　3、浙江省医疗服务项目目录


　　浙江省医疗服务项目目录（2023年），共有 4911项，其中甲类项目 4462 项、乙类项目 449 项。


　　浙江省医疗服务项目包括：综合医疗服务类149 项、医技诊疗类1196 项、临床诊疗类3431 项、中医及民族医诊疗类135 项。


　　浙江省医疗服务项目，分「甲类」和「乙类」。


　　「甲类」项目是指临床必须、安全有效、费用适宜的项目。


　　使用「甲类」项目发生的费用，按基本医疗保险有关规定报销。


　　「乙类」项目指基本医疗保险支付部分费用的项目，主要是一些临床必需、效果确定但容易滥用或费用昂贵的项目。


　　使用「乙类」项目发生的费用，先由参保人员个人先行自付一定比例，然后再按基本医疗保险规定报销。


　　PART 4


　　什么是医用耗材目录？


　　1、医用耗材目录


　　2023年9月5日，国家医疗保障局官网正式发布《关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》。


　　国家医保局表示，将逐步制定全国统一的医用耗材医保目录。


　　医用耗材目录，是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付医用耗材费用的依据。


　　医用耗材目录中的医用耗材，是指经药品监督管理部门批准，根据医疗服务价格文件规定可以单独收费，并具有医保医用耗材编码的一次性医用耗材。


　　根据学科、用途、部位、功能，医用耗材共有17个一级分类：


　　非血管介入治疗类材料，血管介入治疗类材料，骨科材料，神经外科材料，心脏外科类材料，人工器官、组织及配套材料，口腔材料，眼科材料，体外循环材料，血液净化材料，吻合器及附件，修补材料，中医类材料，基础卫生材料，止血防粘连材料，注射穿刺类材料，功能性敷料。


　　2、基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）


　　2020年6月，国家医疗保障局官网发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》。


　　（1）不纳入医保医用耗材目录的情形


　　符合以下条件之一的医用耗材，不纳入目录。


　　I、无法单独收费的；


　　II、义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具；


　　III、计划生育、公共卫生等方面专用的（国家另有规定的除外）；


　　IV、临床价值不高，可被完全替代的；


　　V、国家规定的其他不符合基本医疗保险保障范围的。


　　（2）医保基金支付条件


　　目录内医用耗材，须同时符合以下条件，医保基金才予以支付。


　　I、以疾病诊断、治疗为目的；


　　II、符合在药品监督管理部门注册或备案的适用范围；


　　III、符合《基本医保医用耗材目录》限定的支付范围；


　　IV、由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具（急救、抢救可以适当放宽至非定点医疗机构）；


　　V、国家规定的其他条件。


　　（3）医保基金不予支付的情形


　　目录内医用耗材，具备以下情形之一的，医保基金不予支付。


　　I、非疾病诊疗项目使用的；


　　II、各种科研性、临床验证性的诊疗项目使用的；


　　III、超出合理使用范围的；


　　IV、其他不符合基本医疗保险支付范围规定的。


　　PART5


　　医保基金不予支付的范围


　　根据《国家医保局、财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》相关规定，下列情况，基本医疗保险基金不予支付：


　　I、应当从工伤保险基金中支付的。


　　II、应当由第三人负担的。


　　III、应当由公共卫生负担的。


　　IV、在境外就医的。


　　V、体育健身、养生保健消费、健康体检。


　　VI、国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。