蓝医保长期医疗险，产品备案名：太平洋健康保险股份有限公司太保互联网个人长期 B 款医疗保险，正式监管备案号：太平洋健康险[2024]医疗保险 043 号。


　　此次最大的升级点在于不限外购药械，可享特需医疗；此次升级能绕开DRG吗？继续往下看：


　　一、产品升级


　　①投保年龄放宽


　　蓝医保好医好药版支持30天-70周岁投保，个人版55岁以上需人工核保，家庭版60岁以上需人工核保。


　　②年度免赔额递减


　　蓝医保好医好药版无理赔每年免赔额递减1000元，最低至5000元


　　③重疾医疗升级


　　蓝医保好医好药版支持上海质子重离子等6家医院


　　特定药品200万，药品种类由162种（含2种CAR-T）升级为207种(含3种CAR-T)，包含127种原研药


　　④ 新增必选责任—外购药和特需医疗


　　外购药及器械100万，0免赔100%赔付


　　特需医疗100万，1万免赔30%赔付，享家庭单费率折扣


　　⑤新增可选责任


　　门诊责任：互联网在线问诊费医疗2000元，100%赔付；互联网药品费用医疗2万，80%赔付；门急诊疾病医疗1万，免赔额100元，50%赔付；门急诊意外医疗2万，免赔额100元，70%赔付；


　　住院补偿：5000元，50%赔付（特定疾病20%），家庭单费率2人95%，3人90%，4人及以上85%；


　　120种特定疾病特需：400万，家庭单费率2人95%，3人90%，4人及以上85%。


　　二、DRG是如何控费的？


　　要了解此次升级能否绕开DRG，必须先了解下DRG是如何控费的？


　　简单说下医保DRG，它是Diagnosis Related Groups的简称，即医保支付时按疾病诊断相关分组支付，根据年龄、疾病诊断、合并/并发症、治疗方式、病症验证程度及转归和资源消耗等因素，把患者们分入若干“诊断组”进行管理。


　　在这种模式下，医保系统不再根据病人在医院的实际费用进行支付，而是按照病历所在的DRG组的付费标准进行支付。


　　假设A先生通过医保来支付就医报销，有2种可以给A先生治病的药物，A类药物400元，疗效一般；B类药物600元，疗效非常显著。在医保DRG趋势下，大家觉得医院会选择哪种药物呢？


　　基于以上，DRG控费包含了患者和医院两方。


　　如果患者购买的是无社保版本的百万医疗险，选择不用医保就医，理论上是可以不受DRG控费限制；但如果这时候刚好就医的医院是医保定点医院，由于医院药房本身受到DRG约束，这时虽然患者没有受约束，但是由于医院药房有“考核”指标，很多药品没有，总体还是受限制的。


　　另外DRG控费，这笔费用必须发生在医院内部，如果在院外理论上也不受限制，比如院外药。


　　综上所述，如何绕开DRG控费？无非两点，一是在医院的选择上，选择非医保医院，例如不是医保定点医院、民营医院或者昂贵医院，要么是购买的医疗险附带院外药保障，这笔费用发生在“院外”，理论上可绕开DRG控费。


　　三、百万医疗中外购药械，能绕开DRG吗？


　　1??百万医疗中的特定药品保障


　　蓝医保好医好药版特定药品条款


　　百万医疗常规特定药品医疗保险金，一般只有罹患恶性肿瘤才可以申请。虽然蓝医保特药已经扩展到207种(含3种CAR-T)，但也是在清单中的符合要求才可以报销，隐形限制非常大。


　　2??特需医疗


　　蓝医保好医好药版特需医疗条款


　　那么附加上特需医疗是否可以绕开DRG控费呢？答案是未可知。先不说就医疾病种类的限制，毕竟特需医疗部/国际部/VIP部其实也是公立医院的一部分，既然是一部分，备药也会受到限制，只是目前还未显现出来而已。


　　由此可见，可以摆脱DRG限制的是院外药。


　　3??蓝医保好医好药版，不限外购药械怎么样？


　　这里先看利宝中间带-臻合意2024中关于院外药的条款


　　中间带臻合意2024，在院外药这一项无专门限额。如果想要正在绕开DRG限制，院外药责任是否有限额和报销比例非常重要。


　　蓝医保好医好药版外购药品条款


　　蓝医保好医好药版“要求符合一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金、重大疾病医疗保险金责任范围内的必须由被保险人个人自行承担的合理且必要的，满足以下条件的外购药品及外购医疗器械费用。”


　　蓝医保好医好药版，外购药及器械保额100万，0免赔100%赔付。住院期间只要在国家药械清单内的产品均可使用，不做限制。但需要注意的是，外购药品责任是不包含靶向药和免疫治疗药物的，这属于特定医疗保险金范畴。


　　写在最后：


　　DRG趋势下，百万医疗险的报销比例大打折扣，但一直再尝试“突破”，从长相安2号升级可附加特需医疗险，可报销院外药品费用，虽然是1年期不保证续保且升级院外药不限清单但有单独限额；


　　蓝医保好医好药版放开外购药械不限清单，成为国内第一款不限疾病全面放开外购药品和器械的长期医疗险。在“院外药”保障上远超同类产品，虽然不能完全绕开医保DRG，但确实是长期百万医疗险对于绕开医保DRG一次诚意满满的尝试。


　　特别提醒，投保医疗险一定要健康告知一定要健康告知一定要健康告知，体况拿不准的可以后台联系规划师协助核保，切勿盲目购买，小心竹篮打水一场空。???????


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