网上的保险好是好，但我就是担心理赔出岔子。

　　很多人的担心其实都是因为道听途说，“保险这个不赔，那个不赔。”

　　理赔真心没你想象的那么难。

　　来看看姬先生的案例。

理赔实例

　　2018年10月，姬先生购买了支付宝的“好医保长期医疗险”，

　　2019年9月，姬先生胸痛进了医院。确诊为心肌梗死、冠心病，住院14天，前后花了9万多，医保报销了6万多，自费3万3。

　　10月14日，出院

　　10月19日，报案，姬先生按照客服指示，拍照上传了相关资料:

　　1、保险公司的理赔申请书

　　2、发票原件

　　（如发票经过第三方报销，对方收取了原件，需提供加盖对方公章的发票复印件和赔付说明书/报销分割单原件、费用明细清单、社保结算清单）

　　3、相关就诊病历资料

　　门诊资料：门诊病历、门诊费用清单、检查报告

　　住院资料：入院记录、住院病历首页、出院小结、检查报告、总费用清单等

　　4、手术记录及相关病历

　　5、被保险人的身份证正/反面，银行卡

　　对于我们普通人来说，只需要保存好所有的资料，客服会把清单告诉我们，所以平时不需要焦虑。

　　10月25日，保险公司通知，审核通过，需要寄送相关资料。

　　11月2日，理赔款33011.21元到账：

　　从姬先生提交资料到理赔款到账，总用时13天。（包含非工作日）

　　只要当初买保险的时候做好健康告知，无论是线上还是线下理赔都会“丝般顺滑”。

各大公司理赔数据

　　如果说单个理赔案例不能代表所有人，那么各大保险公司的理赔数据绝对骗不了人。

　　从整理的数据理赔可以看出，理赔跟公司大小，线上线下真的没有关系!

　　大部分公司的获赔率在98%以上，也就是说100个人申请理赔，98个人都能正常获赔。

　　还有理赔速度，理赔支付时效平均在2天左右，小额理赔都接近秒赔了。

　　保险公司真的不靠拒赔赚钱，而且每一年保险公司都要把理赔数据上报给银保监，理赔速度也是其中的一个考核指标。买保险看公司，还不如认真关注好保障责任、做好健康告知，这样才是避免理赔纠纷的最好办法。

保险理赔流程

　　理赔是保险公司的标准化流程，

　　在保单约定的范围内出险，理赔也是按合同来。

　　大致的理赔流程如下图，接下来我们就来捋一捋每个环节。

　　第一步 及 时 报 案

　　理赔的第一步一定要注意及时报案。

　　医疗险这类报销型保险，从入院开始就要联系保险公司，特别是有垫付需求的。

　　意外险、寿险等涉及突发状况的出险情况，更要尽早联系保险公司，有的产品还会硬性规定48小时内报案，避免拖延时间、伪造证据等嫌疑，造成理赔纠纷。

　　报案方式除了联系24小时在线电话客服，大多数保险公司也支持在官网、APP、微信公众号上面直接受理。

　　报案后，保险公司首先要根据合同是否有效、是否在保障期限和保障范围内判断是否立案。

　　以下几种情况不能理赔：

　　1、合同失效，比如忘记缴费且超过宽限期

　　2、不在保障时间内，比如意外险、医疗险等一年期短险到期未续保

　　3、不在保障范围内，如疾病住院想理赔意外医疗、患重疾但没达到条款中约定的疾病状态

　　保险公司接到报案后，确认符合理赔范围就会立案，否则会告知客户本次出险无法进行理赔的原因。

　　第二步 准 备 资 料

　　顺利理赔的最重要一步，就是准备齐全有效的所需资料。

　　不同险种所需材料也不同，大致如下：

　　1、医疗险

　　病历（门诊、住院）、病理/血液/影像等检查报告、发票（门诊、住院发票或医保报销分割单）、费用明细、入院记录、出院小结。

　　2、重疾险

　　病历、检查报告、诊断证明等，同时需加盖医疗机构的有效签章，如果理赔的重疾是状态遗留类还需提供180天后的伤残鉴定报告等。

　　3、疾病身故

　　病历、抢救记录或急诊病历、死亡证明、户籍注销证明、火化证或丧葬证明、受益人的关系证明。

　　4、意外身故或伤残

　　意外身故死亡证明、户籍注销证明，受益人关系证明；如果是交通事故身故，需提供道路交通事故认定书，若因驾驶机动车身故，还需提供驾驶证、行驶证的复印件；意外残疾还需要残疾鉴定报告。

　　实际上涉及到具体公司具体产品，可能会有差异，所以报案时可以顺便问清所需资料。

　　第三步 保 司 核 赔

　　保险公司立案、投保人提交资料后，开始进入审核阶段。

　　首先了解基础情况：出险时间是否过了等待期、是否投保时间不长且金额较大等。

　　出险事由是发生了什么事故导致伤残/身故，或是确诊了什么疾病、病情如何发展、进行何种治疗等。

　　接下来开始审核病历，病历上是否有“疑似”等不确定字眼、“多年”等能表明有长时间的慢性病史字眼，都会直接影响赔付结果。

　　如果理赔员觉得有问题，还会进入调查阶段。

　　一般调查包含四个方面：

　　1、医院就诊、体检机构检查记录：核实病历真实性、了解既往病史和就医史

　　2、社保就医记录：包括过往就医医院、病症、日期等信息，以及药店消费记录

　　3、同业公司理赔记录：根据银保监的规定，保险公司可以通过个人身份证来查询过往理赔、拒保、投保信息

　　4、委托第三方公司调查：外包、委托专业的调查机构、公估公司甚至侦探机构来核查

　　第四步 赔 款 到 账

　　理赔款到账的时效，一般没有异议的简单案件，1-7个工作日就能搞定。

　　而有异议、复杂的案件，保险法明确规定：

　　《保险法》第二十三条：

　　保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有 约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或 者给付保险金义务。

　　情形复杂的理赔核定，最迟30天做出答复；

　　属于保险责任的，10天内要支付赔款；

　　不属于保险责任的，3天内要发出拒赔通知书并说明理由。

总结

　　保险公司的理赔流程公司不同、险种不同的话，细节上可能会有一些差异。

　　总之，理赔是一个标准化、流程化的过程，上有监管和保险法，下有保险合同。

　　只要我们投保前做好健康告知，出险后及时报案并准备资料，保险公司也会做到不惜赔、不滥赔。

　　通过自来保投保的保单，我们都会提供理赔协助服务，有需要请及时跟我们联系！

　　最后，愿我们带着足够的保额，度过无需理赔的一生！