为促进城乡居民公平享受基本医疗保险，实现医疗保险制度的城乡统筹，从2017年1月1日起，我市全面实施新的城乡居民医保制度，参保对象、人员分类、筹资模式、经办管理、医疗待遇等主要政策实现全市统一。324万城乡居民已办理参保手续，看病就医享受的医保待遇将不再区分“城里人”“农村人”。


　　日前，市人力社保局就城乡居民医保待遇、跨年度的就医结算处理等广大市民关心的事儿作了提醒解释。


　　 政策实施时间


　　城乡居民医保年度为自然年度，即每年1月1日至12月31日。


　　2017年1月1日起，我市实施了9年的城镇居民医保和实施了13年的新农合制度均不再实施，并入覆盖范围更广、统筹能力更强，就医选择更宽、待遇更可持续的城乡居民医保制度。


　　 城乡统一的医保待遇有哪些


　　城乡居民医保参保人员就医时发生符合政策范围的医疗费，享受的医保待遇主要分为六类：


　　? 门诊治疗待遇


　　? 住院治疗待遇


　　? 门诊特殊病种治疗待遇


　　? 转外地就医待遇


　　? 院外检查（治疗）待遇


　　? 大病保险补助待遇


　　参保的育龄妇女，符合国家计划生育政策的生育医疗费，还可享受定额补助。


　　 门诊治疗，可享受哪些待遇


　　参保人员门诊就医发生的医疗费，在一个医保年度内累计计算，根据就诊的医院不同，由医保基金和个人按不同比例共同承担，医疗费不设起付线，但设有封顶线。


　　一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了，超过部分费用由个人承担。


　　（注：成年居民筹资标准和待遇水平分为A档（高档）和B档（低档）参保类型，鼓励人员选择高档标准参保，今后逐步施行A、B档标准统一。）


　　 住院治疗，可享受哪些待遇


　　参保人员住院（急诊留院观察和家庭病床参照住院待遇享受）发生的医疗费在一个医保年度内累计计算，起付线以下部分由个人自负，起付线以上封顶线以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担。


　　一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了，超过部分费用由个人承担。


　　 门诊特殊病种治疗，可享受哪些待遇


　　参保人员在指定医疗机构门诊进行特殊病种治疗发生的医疗费，在一个医保年度内累计计算，封顶线以下部分由医保基金和个人按不同比例共同承担。一个医保年度内累计发生的医疗费超过封顶线了，超过部分费用由个人承担。


　　门诊特殊病种治疗具体项目有以下8类：


　　1恶性肿瘤治疗（指门诊就医中发生的化疗、放疗、内分泌特异治疗、细胞免疫治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗相关费用，及与恶性肿瘤治疗相关的药品、手术、检查费用）；


　　2重症尿毒症透析治疗；


　　3器官、组织移植术的符合医保支付范围的术后抗排异治疗；


　　4精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病、儿童孤独症、双相情感障碍、中重度阿尔茨海默症（老年痴呆症）专科治疗（这10项精神类特殊病种应在有特殊病种治疗资格的精神病专科医院、三级医疗机构精神病专科、县级或行政区区级综合性医院的精神病专科就医）；


　　5系统性红斑狼疮治疗；


　　6再生障碍性贫血治疗；


　　7血友病治疗；


　　8耐多药肺结核治疗（指定宁波市第二医院为我市指定该特殊病种的核准、治疗医疗机构）。


　　 大病保险补助，有哪些待遇


　　除了上述基本医保待遇外，参加城乡居民医保后还有大病保险补助待遇。


　　参保人员符合政策范围的住院和门诊特殊病种治疗医疗费中，个人自负和个人承担部分一个医保年度内超过2万元，对超过部分可以享受大病保险补助待遇，补助标准为：2万元至5万元部分补助50 %，5万元至10万元部分补助55 %，10万元以上至50万元部分补助60 %。


　　城乡居民医保的转外地就医、院外检查（治疗）、生育医疗费补助等其他医疗待遇，广大参保人员可拨打12333电话咨询；也可登录市人力资源和社会保障网查询（http://www.nbhrss.gov.cn）；或到就近的医保经办机构、街道（乡镇）社保站咨询，领取宣传资料。


　　跨年度住院，怎么办


　　（一）首次参保人员跨年度住院费用处理：


　　城乡居民首次参保人员如12月31日前已登记住院的，其在12月31日前已经发生的医疗费应按原渠道结清，2017年1月1日起凭本人的《宁波市社会医疗保险病历本》（含社会保障卡）办理医保入院登记手续。


　　（二）连续参保人员跨年度住院费用处理


　　对于连续参加城乡居民医保人员，其跨年度连续住院的医疗费用，按出院结算时的城乡居民医保年度和对应人员类别进行结算。


　　例如：


　　参保人员在2016年12月23日入院，2017年1月3日出院，其住院期间的所有医疗费均按2017城乡居民医保新年度医疗待遇进行累计计算，即医疗费计算到2017年1月1日至2017年12月31日这一医保年度。


　　上述参保人员在2016城乡医保年度（2016年1月1日至2016年12月31日）内住院医疗费累计额度已比较高，且需跨年度连续住院的，为避免占用2017城乡居民医保年度的住院累计额度，可由个人自愿选择在12月31日前结清前面的医疗费。


　　（三）新年度未参保人员


　　2016年12月31日前有待遇但未参加2017年度城乡居民医保的人员，应在2016年12月31日之前结清本次住院医疗费用，2017年1月1日之后的费用由个人承担。


　　通知：医保系统暂停9个小时


　　因医保信息系统年度处理、县市原新农合参保人员纳入城乡居民医保制度及历年账户支付政策调整需要，宁波市社保局医保实时交易系统定于2016年12月31日20：00至2017年1月1日凌晨5：00期间，停止全市范围内所有医保定点机构的实时交易结算服务,同时省级“一卡通”交易结算也将暂停。


　　在此期间发生的医疗费处理办法：


　　全市职工医保参保人员、各类医疗统筹人员凭本人《医疗保险病历本》，可以在定点医疗机构选择应急记账方式结算医疗费（选择应急记账方式，不再重复报销）；


　　也可以在定点医疗机构选择先由个人现金支付，节后到所属医保经办机构申请零星报销。


　　全市城乡居民医保参保人员由个人现金支付，节后到所属医保经办机构申请零星报销。


　　提醒：不法分子借机诈骗不要上当


　　近年来我市每次进行医保政策宣传时，社会上就会出现各种版本的电话诈骗，骗子以社保卡资料外泄、欠费停用、账户透支、领取医保补助等为借口进行诈骗。特别是近期不法分子利用改号软件将来电号码显示为0574-12333，一步步诱骗参保人员提供身份证号、银行卡号和密码，把银行卡资金转入所谓的“安全账户”，致使部分参保人员受到经济损失。


　　市人力社保局提醒广大参保人员，切勿相信来历不明的电话、短信，更不要泄漏个人信息甚至汇款、转账给他人。


　　参保人员遇到社保卡不能正常使用等情况，可以到就近的医保经办机构咨询，也可以拨打人力社保电话咨询专线12333询问。


　　来源：宁波市人社局


　　编辑：漱石、晓婷