对于很多体况复杂的朋友，购买一般的商业医疗险往往会被免责甚至拒保。但社保对我们医疗费用的报销比例真的很低，体况复杂的朋友，对商业医疗险的需求其实比一般人更为迫切。很多地方政府因此推出了普惠性质的商业医疗险，比如重庆的渝快保。价格非常便宜，最高169元/年。


　　实际报销过渝快保的人，都会发现这东西对转移高额的医疗费用作用十分有限，实际能报销的金额很少。不是说渝快保不好，而是它解决不了现实中高额医疗费用的问题。


　　原因有三：


　　①报销门槛很高。以渝快保为例，169元/年的升级版计划，医保内的自付费用年免赔额1.4万元，医保外的自费年免赔额5000元。医保范围内的自付要超过1万4，这是难度很大的。


　　②报销比例很低。新发病人群的报销比例是80%，既往病人群的报销比例是30%。有人一看，80%，报销比例很高啊。对不起，渝快保对既往病的定义，是本年度投保前就存在的疾病，渝快保每年会统一规定一个时间段投保，对于既往病的认定，保险人（即保险公司）说了算，保险合同里并没有约定是第一次投保前还是后续每年投保前就患有的疾病属于既往病。按照2024年渝快保的投保规则，是2024年1月1日之前被保险人已患有且已知晓的疾病或症状，都算作既往病。所以第一次算新发疾病，赔了80%，但是，第二年以后，就算既往病了，只能赔付30%。


　　③责任免除很多。一般住院最花钱的是材料费，一个高值耗材可能就好几万、十几万、甚至几十万，渝快保对医保目录外的耗材是免责的。对医保目录内的医保超限部分也是免责的。这是导致真实报销金额很少的一个重要原因。


　　其实想想也合理，一年就169块钱。借用《心花怒放》里马苏对黄渤说的一句台词：就搁这二百块钱，你还想玩个明星呐！


　　渝快保，只能说，聊胜于无吧。但是解决不了真实存在的问题，老年人高昂的医疗费用，像个隐形的无底洞，随时可能把一个工薪家庭拖入贫困的深渊。


　　众安推出的这款众民保百万医疗险，可谓是为那些迫切需要商业医疗险的朋友解决了燃眉之急。相信我，它绝对是送给年纪渐长、体弱多病父母最好的礼物。


　　1.众民保哪些人能买？


　　之所以说众民保人人可买，是因为它的三大特点：①被保险人的年龄在出生满30天-105周岁都可以投保。②没有健康告知问卷，直接投保，不管任何体况都可以投保。③没有职业限制，像外卖小哥、消防战士、飞行员、武警官兵、以及工地搬砖工等常被商业保险拒之门外的职业都可以投保。


　　众民保的投保条件只有一个：被保险人是医保参保人员。所以，给被保险人投保一个最低档的居民医保就可以，不限地域，比如四川的医保参保人员，也可以在重庆购买。其实哪怕没有参保国家社保，也可以以有社保的身份投保，只是报销的时候如果未先经社保报销，众民保的报销比例有所降低（医保罚则：经典版从80%降为50%，臻选版从100%降为60%）。


　　所以不管是恶性肿瘤、高血压、糖尿病、冠心病的病人，还是肺结节、甲状腺结节、乳腺结节的体检异常者，都可以买，放心大胆地买！


　　2、众民保怎么赔？


　　众民保有两个版本，经典版和臻选版，价格不一样，保障内容也不一样。经典版的报销比例是80%，臻选版的报销比例是100%。具体的保障责任和区别对比如下：


　　简单讲，就是社保范围内自付的年免赔额是1万元，社保范围外自费的年免赔额也是1万元。理赔的时候，两个是分开结算的，只需要达到其中一项的门槛，就可以进行赔付。


　　下面以一个我们团队的实际理赔案例来进行说明：


　　被保险人因结肠造口住院，医疗总费用57157.41元，医保统筹报销31718.79元。病人社保范围内自付2021.77元，医保超限金额7629.41元，社保范围外自费金额13153.50元，病人自己共支付25438.62元。《医保结算表》中注明的医保范围内金额34352.73元。所以医保超限部分，不计入医保范围内自付部分，而是算作自费部分。


　　来看众民保的理赔，它分两块责任，分别结算，各算各的：?医保范围内的自付部分。总费用-医保统筹报销金额-自费金额（医保范围外自费金额+医保超限金额）-医保范围内乙类自付金额，也就是：


　　57157.41-31718.79-（13153.50+7629.41）-2021.77=2633.94元。就是本次医保范围内应该自付的部分，金额为2633.94元，由于没有达到1万元的年免赔额门槛，所以实际赔付为0，抵扣本年度免赔额2633.94元。


　　其实有另一个更精简的理赔公式，即用上面的医保结算表中，医保范围内金额-医保统筹支付金额，即34352.73-31718.79=2633.94元。简单理解就是，属于医保范围内的金额，原本应该由医保全额报销，但是因为医保乙类不是100%报销，有自付比例（10%&20%），所以减去医保实际报销的金额，剩下的就是属于医保范围内自付的金额。


　　?医保范围外的自费部分。自费部分（医保范围外自费金额+医保超限金额）+医保范围内乙类自付金额-年度免赔额，再乘以报销比例，也就是[（13153.50+7629.41）+2021.77-10000]×80%=10243.74元。由于客户买的是经典版，所以赔付比例为80%。


　　以上是保险公司的理算公式，更好理解的公式是：自掏腰包的总金额-医保范围内没报销到的金额-10000，再乘以80%，也就是25438.62-2633.94-10000=12804.6


　　12804.6×80%=10243.74元。


　　这个案例很生动地说明了众民保的报销特点，医保范围内的自付部分，和医保范围外的自费部分，是分开理算，分开赔付的。虽然看起来，众民保的年免赔额好像是2万元（社保内自付1万+社保外自费1万），但是因为一次住院最大的个人支出正是源自“医保范围外的自费”，只要医保范围外的自费超过1万元免赔额就可以进行赔付，所以众民保很容易赔得到钱。


　　团队另一个实际理赔案例，客户年龄63岁，因心律失常入住西南医院，住院总花费74916.23元，医保统筹报销15636.38元，自己支付57879.76元，渝快保仅赔付1400.09元（射频消融导管等材料费是大头，被免责），扣除渝快保的赔付后，病人还需自己支付57879.76-1400.09=56479.67元，对老年人医疗费用的报销可谓杯水车薪。169元的保费，换来1400元的赔偿，也算划算，但是问题是，老人的医疗费用5.65万元还需要自己掏。


　　这个年龄类似的老人，住院总费用75086.06元，医保统筹报销15636.38元，自己支付75086.06-15636.38=59449.68元，众民保报销38029.59元，报销后病人只需要自己支付59449.68-38029.59=21420.09元。从5.9万元的支付，降低到2.1万元的支付，老人大额医疗费用的问题真正得到了解决。


　　同样一位63岁的老人，住院花费7.5万元，自己支付6万元左右，169元买的渝快保，仅报销了1400元（8.28倍的杠杆），而1998元买的众民保，报销了3.8万元（19.03倍的杠杆）。你怎么选？


　　3、众民保哪些不赔？


　　众民保将既往症分为两类：?一般既往症。?特定既往症。


　　对于一般既往症，是不免责的，也就是会正常赔付。对于约定的5类特定既往症，在第一次投保前、等待期内或者非连续重新投保前就已经存在，则免除责任，如果是连续续保后发生，则会正常赔付。


　　众民保这条约定，保证了保险责任不会像渝快保那样越赔越窄，只要第一次投保前没有这5类重大既往疾病，只要连续续保，后面发生了会正常赔付。只有这5类重大既往症的1种或几种，也不影响其他重大疾病的理赔。


　　比如投保前已经有甲状腺癌，等待期后甲状腺癌的复发、转移、持续治疗不会赔付，但是新发其他的癌种，比如新发了乳腺癌（不是甲状腺癌的转移灶），是正常赔付的，续保后也一直会正常赔付。


　　假设被保险人现在有冠心病，等待期后罹患了肺癌，那么对肺癌是正常赔付的，只要不中断，续保后对肺癌一直正常赔付。


　　值得一提的是，众民保合同条款中对于“恶性肿瘤”的释义为：包括癌、肉瘤，含白血病、淋巴瘤。指首次投保前已罹患恶性肿瘤的持续、复发、转移，明确为投保后新发的恶性肿瘤不在此范围内，可正常赔付。因此，理论上，原位癌、良性肿瘤、动态未定肿瘤的病人都可以投保，等待期后可正常赔付。


　　此外，众民保对材料费，例如高值耗材，不管是医保范围内、还是医保范围外，都是可以报销的，不会像渝快保那样对医保范围外的耗材进行免责。对人工器官材料的报销，限定为心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工肺、人工肾、人工食管、人工胰、人工血管等9项，和太平洋的蓝医保一样。属于百万医疗险中覆盖最全的之一。


　　一般疾病合理且必要的治疗费用，均属于众民保的保障范围，所以免责少，除去免赔额之外的金额，基本都能得到报销（经典版80%，臻选版100%），能够真正做到把大额医疗费用的风险转移给保险公司。


　　4、众民保贵不贵？


　　众民保有两个版本，经典版和臻选版，报销比例分别为80%、100%，所以，经典版的保费比臻选版要便宜。


　　0-30周岁的被保险人是同样的价格，臻选版一年368元，经典版168元，和渝快保差不多的价格，比普通的百万医疗险更便宜。这个年龄段，臻选版价格是经典版的2.19倍。


　　31-40周岁的被保险人是同样的价格，臻选版一年598元，经典版418元，略高于普通的百万医疗险。这个年龄段，臻选版价格是经典版的1.43倍。


　　61岁以后的老年人，经典版的价格在一年2000-2600之间，臻选版的价格一年2700-3300元之间，非常便宜，年龄越大，比普通的百万医疗险越便宜。而且，这个年龄段，臻选版的价格只是经典版价格的1.3倍左右。所以，更建议选择臻选版。


　　家里有61-80周岁的老人家，身体比较差的，哪怕买个经典版计划，一年1998元，不到2000元的价格，绝大部分医疗费用的压力马上就转移了。简直不要更安心。一年再加698元，报销比例提升到100%，臻选版更适合尽孝。


　　5、众民保能否一直买？


　　众民保的保险期间只有1年，属于短期险。所以，没办法保证一直能续保。而且众安是一家财产险公司，按监管规定是不能出产保证续保的长期医疗险的。


　　但是，自从众安在2021年首推普惠性质的百万医疗险以来，已经连续升级到2024版，每次升级保障责任比老版本更友好，而价格只是小幅度增加。众安的尊享e生，作为国内百万医疗险的开山鼻祖，从2019年推出以来，每年的保费收入也保持高速增长，是国内少数几款年保费收入超过100亿元的百万医疗险单品。


　　对医疗险来说，参保人群越多，基本盘越好，保费收入规模越大，续保的稳定性也就越好。第一是由于每年有巨额的源源不断的新保费进来，覆盖前期保单的理赔金支出风险。第二是参保人数数量巨大（众安目前已服务逾5亿用户，总保单突破80亿张），一旦停售，影响的是巨大的用户群体，群体性事件几乎不可避免（可参考太平人寿的超e保停售事件）。


　　众安作为一家以短期健康险为主营业务的保险公司，产品的稳定性一直很好。关于众安的介绍，简单放两张图片。众安在线是由三马（腾讯集团的马化腾、阿里巴巴的马云、中国平安集团的马明哲）联合发起成立的中国第一家互联网保险公司，2017年在香港上市。


　　所以，虽然没有写进合同，保证长期续保，众安的产品实际上续保是很稳定的。何况众民保原本就是一款无需健康告知的百万医疗险，即便是体况发生了变化，也不影响重新投保。