重庆市万州区医疗保障局


　　关于2024年第一季度医疗保障基金


　　使用监督检查情况的通报


　　全区各定点医药机构：


　　2024年以来，区医保局始终坚持严的总基调，深入推进打击欺诈骗保系列行动，根据《重庆市医疗保障局 重庆市公安局 重庆市卫生健康委员会 关于印发<打击欺诈骗保“百日攻坚”专项整治工作方案>的通知》要求，结合工作安排，1月至3月，全区共查处定点医疗机构23家次，处理参保人2人次，追回医保基金173.89万元，处罚款/违约金300.21万元。现将违法违规情况分类通报如下，予以警示。


　　一、专项检查：查处村卫生室11家次，责令退回违规费用16.32万元，处违约金41.36万元。


　　1. 超限项目：分水镇大兴村卫生室、新石村卫生室，龙沙镇黄金村卫生室、沙包村卫生室，百安坝街道扁寨社区卫生室、天星村卫生室，钟鼓楼街道办事处驸马村卫生室，熊家镇古城村卫生室，陈家坝街道沱口社区卫生室，天城街道诗仙社区卫生室，白羊镇鱼泉社区卫生室等11家村卫生室存在超量开药的违规行为；龙沙镇黄金村卫生室、沙包村卫生室，百安坝街道扁寨社区卫生室、天星村卫生室，分水镇新石村卫生室，陈家坝街道沱口社区卫生室，天城街道诗仙社区卫生室等7家村卫生室存在用药与诊断不相符的违规行为；熊家镇古城村卫生室存在药品超适用范围使用的违规行为。根据《重庆市医疗保障局协议医疗机构医疗服务协议（2020年度）》附件违规违约处理办法第二条第一款相关规定，责令退回违规费用11.17万元，处违约金22.34万元。


　　2. 传输对照错误：龙沙镇黄金村卫生室存在门诊处方与上传至医保系统不一致的违规行为，百安坝街道天星村卫生室存在错误上传生产厂家的违规行为。根据《重庆市医疗保障局协议医疗机构医疗服务协议（2020年度）》附件违规违约处理办法第二条第五款相关规定，责令退回违规费用0.45万元，处违约金0.89万元。


　　3. 过度医疗：分水镇大兴村卫生室存在氧气雾化吸入、高频振动雾化、拔罐疗法、普通针刺等过度的违规行为。根据《重庆市医疗保障局协议医疗机构医疗服务协议（2020年度）》附件违规违约处理办法第三条第一款相关规定，责令退回违规费用0.66万元，处违约金1.97万元。


　　4. 串换项目：分水镇大兴村卫生室存在将克林霉素磷酸酯注射液及其他丙类口服液串换为注射用克林霉素磷酸酯进行医保报销的违规行为，分水镇新石村卫生室存在将其他口服用药串换为感冒清热颗粒进行医保报销的违规行为，龙沙镇黄金村卫生室存在将其他药品串换成壮腰健肾丸、阿莫西林克拉维酸钾片进行医保报销的违规行为，钟鼓楼街道办事处驸马村卫生室存在将其他药品串换为抗病毒口服液、清热解毒口服液进行医保报销的违规行为，百安坝街道天星村卫生室存在将其他药品串换成心安胶囊进行医保报销的违规行为，白羊镇鱼泉社区卫生室存在将其他药品串换为阿莫西林克拉维酸钾片、氢溴酸右美沙芬颗粒、木香、红花、桂枝进行医保报销的违规行为。根据《重庆市医疗保障局协议医疗机构医疗服务协议（2020年度）》附件违规违约处理办法第四条第二款相关规定，责令退回违规费用4.04万元，处违约金16.16万元。


　　二、突击夜查：查处定点医疗机构6家次，责令退回违规费用44.42万元，处违约金89.73万元。


　　1. 空床住院：重庆大学附属三峡医院、重庆三峡医药高等专科学校附属人民医院、重庆三峡医药高等专科学校附属中医院、重庆文康医院存在部分住院病人未在床在院接受治疗且空床率大于20%的违规行为，重庆奥康中医院、重庆万州正荣医院存在部分住院病人未在床在院接受治疗的违规行为。根据《重庆市医疗保障协议医疗机构医疗服务协议（2020年度）》附件“违规违约处理办法”第二条第七款相关约定，责令退回违规费用44.13万元，处违约金88.26万元。


　　2. 虚增费用：重庆三峡医药高等专科学校附属中医院存在虚增某住院患者理疗项目及费用的违规行为。根据《重庆市医疗保障协议医疗机构医疗服务协议（2020年度）》附件“违规违约处理办法”第五条第四款相关约定，责令退回违规费用0.29万元，处违约金1.47万元。


　　三、线索核查：查处定点医疗机构4家次、参保人1人次，责令退回违规医保基金100.15万元，处罚款131.79万元。


　　1. 虚构医药服务项目：重庆市万州区武陵镇中心卫生院存在虚增中心供氧时间的违规行为，重庆市万州区武陵镇中心卫生院鹿井分院存在虚增药品的违规行为，重庆市万州区甘宁镇中心卫生院、重庆市万州区龙都街道社区卫生服务中心存在虚增隔物灸法次数的违规行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款第三项，责令退回违规医保基金9.70万元，处罚款23.37万元，暂停重庆市万州区武陵镇中心卫生院妇产科、重庆市万州区武陵镇中心卫生院鹿井分院6个月联网结算，暂停重庆市万州区甘宁镇中心卫生院针灸理疗科6个月联网结算，暂停重庆市万州区龙都街道社区卫生服务中心康复理疗科7个月联网结算，并移送区纪委监委驻区卫生健康委纪检监察组作进一步处理。


　　2. 为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会获得其他非法利益提供便利的违法行为：重庆市万州区甘宁镇中心卫生院对本单位部分职工及亲属在本院住院结算后产生的自付费用进行优惠减免，为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会获得其他非法利益提供便利。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第五项的相关规定，责令退回违规医保基金87.31万元，处罚款104.77万元。


　　3. 造成医疗保障基金损失的其他违法行为：重庆市万州区龙都街道社区卫生服务中心存在8位住院病人空床住院的违规行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第七项，责令退回违规医保基金2.64元，处罚款2.64万元。


　　4. 个人利用享受医疗保障待遇的机会获得其他非法利益：居民医保参保人沈某存在因外伤且在有第三方责任人的情况下隐瞒实际情况在区内某定点医疗机构进行住院治疗，并违规报销医保基金的行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款第三项，责令退回违规医保基金0.50万元，处罚款1.01万元，暂停医疗费用联网结算3个月，并移送区公安局作进一步处理。


　　四、举报投诉：查处定点医疗机构2家次、参保人1人次，责令退回违规医保基金13.00万元，处罚款/违约金37.33万元。


　　1. 串换项目：重庆市万州区后山镇铁厂村卫生室存在将其他药品串换成抗病毒颗粒、兰索拉唑肠溶片进行医保报销的违规行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第一款第四项的相关规定，责令退回违规医保基金0.33万元，处罚款0.33万元。


　　2. “包干”治疗：重庆万州瀚康医院存在部分住院病人实际承担费用低于按政策计算出的自付费用的违规行为。根据《重庆市万州区医疗保险协议医疗机构医疗服务补充协议（2020年度）》第五条相关约定，责令退回违规费用12.33万元，处违约金37.00万元，暂停重庆万州瀚康医院3个月联网结算。


　　3. 个人利用享受医疗保障待遇的机会获得其他非法利益：居民医保参保人杨某在有三方责任人的情况下谎称在家受伤，隐瞒实际情况进行住院治疗违规报销医保基金。根据《打击欺诈骗保“百日攻坚”专项整治工作方案》相关规定，责令退回违规医保基金0.34万元，并对其批评教育。


　　以上违法违规使用医保基金的行为，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了全体参保人的切身利益。在此，区医保局提醒定点医药机构和参保群众以案为鉴、以案明责，对照问题开展自查，举一反三，引以为戒，立即整改。各定点医药机构应切实强化内部管理，压紧压实医保基金使用“第一责任人”主体责任，广大参保人要牢固树立“维护基金安全关系你我他，打击欺诈骗保人人有责”的主人翁意识，坚决杜绝违法违规行为的发生。


　　重庆市万州区医疗保障局


　　2024年4月11日


　　来源｜重庆市万州区医疗保障局


　　编辑｜范晴、幸婉茵


　　编审｜向东、杨元刚