明天开始实施！医生的医保驾照来了，扣满 12 分一年不能用医保
医生的「医保驾照」真的来了！
自2024年9月27日国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，要求对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”后。
2月17日，湖南省医保局也印发《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》。宣布从从2025年3月1日起，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，有效期 2 年。如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以不同的记分。
图源：湖南省医保局
其中，一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1至6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）；
一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。
最严重的欺诈骗保等行为
记10至12分
实施细则明确，在医保协议管理的框架下，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。
相关人员主要包括两类：
一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；
二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务的主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）和相关人员（包括药师）。
按照新规
定点医药机构在收到相关人员支付资格被暂停、终止通知书后的第一个工作日内，应将相关人员支付资格被暂停、终止情况通过大屏、公示栏、挂号平台等方式公开，确保患者及其家属在挂号、就医或购药前充分知晓。
对坚持要求被暂停、终止医保支付资格医师看病的患者，需书面告知患者及其家属，该人员提供的医药服务只能自费，医保基金不予报销（急诊、抢救等特殊情形除外）。
住院病人的主管医生被暂停、终止医保支付资格后，定点医药机构应及时做好妥善处理，确保住院病人的救治与医保费用结算不受影响。
“驾照式”动态记分管理
主要规定
“驾照式”动态记分管理有以下9条主要规定：
1.记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零；
2.在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值；
3.同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分；
4.多点执业的医师在各执业点记分应累积计算；
5.记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点；
6.在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1至3分，相对较重的记4至6分，更严重的记7至9分，最严重的欺诈骗保等行为记10至12分；
7.一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1至6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案；
8.一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。
医生的哪些行为会扣分呢？
国家征求意见稿提到，相关人员应承诺法律法规和服务协议使用医保基金，如不参与欺诈骗保，依据规范行医，不实施过度诊疗等是基本的准则。
在湖南省的实施细则中，按照不同的违规情形，给予不同的扣分标准，同时，湖南省还规定了具体的违规情形（见文末表格）：
一、记1—3分的违规情形
- 定点医药机构违反服务协议，受到医保经办机构协议处理（如支付违约金），相关责任人员负有责任的。
- 公立医疗机构相关人员无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的。
- 定点医药机构或科室违反医疗保障相关法律法规，但受到免予行政处罚，相关责任人员负有责任的。
- 其他应记1—3分的情形。
二、记4—6分的违规情形
- 定点医药机构或科室违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，相关责任人员负有责任的。
- 定点医药机构的法定代表人、主要负责人或实际控制人被医保经办机构约谈后，相关责任人员拒不改正的。
- 其他应记4—6分的情形。
三、记7—9分的违规情形
- 为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的。
- 对医保部门组织的自查自纠敷衍应付，对已提供清单的问题不主动自查整改的。
- 其他应记7—9分的情形。
四、记10—12分的违规情形
- 定点医药机构或科室违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，相关责任人员负有责任的。
- 相关人员被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的。
- 定点医药机构或科室违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条作出责令改正，相关责任人员拒不改正的。
- 其他应记10—12分的情形。
来源：湖南省医疗保障局、湖南晚报
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