未成年人在学校发生意外伤害，医保基金能否支付治疗费用？年终奖金是否纳入医保缴费基数？11月13日，医保典型案例评析会在我市举行，国内医保领域专家、学者及我市医保系统工作人员共同探讨了医保经办服务中遇到的痛点、难点问题。


　　此次会议由《中国医疗保险》杂志社主办，湖北医疗保险研究会、荆门市医疗保障局承办，旨在以案例为抓手，以政策法规为依据，以评析为方法，共同探讨和破解医保经办服务中的疑难问题。会上，来自我市医疗保障系统的工作人员围绕参保缴费、异地就医、政策执行、欺诈骗保等方面，以案例形式进行了评析，相关专家作了点评和释疑。


　　市医疗保障局局长何庆华介绍，该局自今年3月起全面接手医疗保障改革工作以来，边学习、边组建，边运行、边完善，医疗保障工作呈现“重点任务有突破、各项工作齐发展”的良好开局，特别是及时发动打击欺诈骗保战役，全力整改医保精准扶贫问题，深入推进长护保险试点改革，合并实施生育保险和职工医保等工作进展迅速，成效显着。


　　何庆华表示，此次医保典型案例评析会安排在荆门举行，对全市医保系统来说是一次难得的机遇，将有效提高医保经办人员工作水平和服务质量，助推我市医保事业高质量发展。


　　案例评析


　　未成年人在校发生意外伤害，医保基金能否支付医疗费用？


　　案例：我市一名10岁的女童参加了荆门城乡居民医保。在校期间，她因受到老师批评情绪激动，从教学楼跌落受伤后送至医院治疗。事后，女童家长向参保地医保经办机构提出解决住院医疗费用问题。


　　评析：医保经办机构根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第七条“对未成年人依法负有教育、管理、保护义务的学校、幼儿园或者其他教育机构，未尽职责范围内的相关义务致使未成年人遭受人身损害，或者未成年人致他人人身损害的，应当承担与其过错相应的赔偿责任”规定认为，该起意外事故的发生原因在于学校未尽职责范围内的相关义务，导致女童遭受人身损害。学校作为此次事件的主体责任人，应在女童的治疗中承担相应责任。根据《社会保险法》第三十条规定：“应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围”，该女童因意外伤害发生的住院医疗费用，基本医保基金不予支付。


　　该案例中，尽管女童家长及学校双方均未对当地医保经办机构给与拒付结论提出异议，但当地医保经办机构应根据政府相关部门对此事故的责任认定，对超出学校责任部分的医疗费用进行补偿。


　　年度奖金是否纳入缴费工资基数


　　案例：今年7月，东宝区医保局开展职工缴费基数稽核前置工作。一些行政事业单位认为不应将奖金纳入缴费基数，财政未拨此项经费，单位承担不起。此外，部分企业反映生产经营困难，且缴多缴少都一样享受待遇，不愿意多缴。


　　评析：以前缴费工资基数都是基本工资，现在要加上奖金等其他收入，对单位来说是一笔不小的数目。由于行政事业单位都是全额拨款，是财政预算，无收入来源，对于增加的缴费大多数单位无法承担。经该局研究后，2019年暂按1个奖金纳入，明年全部纳入，让参保单位有个缓冲期。因宣传到位、安排合理，此举得到了所有单位的认可。


　　同时，为扶持东宝区企业，优化服务，中小企业以实际申报为主，月缴费工资低于全市2019年度社保缴费基数标准60%(2880元)，按60%计算。（荆门晚报记者王若琨 通讯员郭后华）