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　　关于2019年抚州市


　　城乡居民基本医疗保险


　　你想知道的都在这！


　　一、覆盖范围


　　凡具有我市户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民均应参加城乡居民基本医疗保险。在我市办理了居住证的（未在户口所在地参保）外地户籍人员也可参保。


　　二、参保缴费


　　1、筹资标准：筹资标准每年一定。2019年筹资标准暂定为710元，其中个人220元，财政补助490元；以后国家有新标准，执行国家规定，不足部分在下年缴费时补齐。2018年度已参保的在参加2019年度居民医保时，需缴纳260元，其中40元为补缴2018年度个人缴费不足部分。


　　（1）自2017年参保年度始，应按年度缴费参保；未缴费或中断续保的参保人员，应自2017参保年度起补缴欠缴期间的个人应缴纳的参保费用。2017年、2018年个人缴费分别为180元、220元。


　　（2）存在特殊情况的城乡居民（流动人员子女、新生儿、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员、未中断参保缴费险种间接续等特殊城乡居民），只需缴纳当年的费用。


　　（3）城乡居民中享受最低生活保障人员、特困供养对象、贫困建档立卡户、低收入家庭的老年人及未成年人、省政府规定的失业的十四类退役士兵、重度残疾人、在校大学生以及其他符合补助条件的人员由各级财政全额资助参保。其中，①全日制在校大学生、中职学生以学校为单位统一参保；②享受最低生活保障人员、特困供养对象、贫困建档立卡户、低收入家庭的老年人、省政府规定的失业的十四类参战退役人员、重度残疾人等的参保由民政、残联、扶贫移民等部门负责。


　　（4）往年已参保的城乡居民只要关注“江西抚州医保”微信公众号，就可以自助缴费，方便快捷，不受时间空间限制。新参保人员及家庭成员户籍有变化的仍需先到医保经办机构窗口录入身份信息。


　　2、参保缴费时限：城乡居民医保按年缴费，保险期与自然年度相同。参保缴费期为上年的10月1日至当年的2月28日，原则上逾期不再接受参保，缴费期内参保的自当年1月1日起享受待遇。


　　新生儿应参加城乡居民医保，自出生之日起90天内办理参保缴费手续的，从出生之日起享受城乡居民医保待遇。出生90天后参保的，医疗费用自参保缴费次日起享受相应的医疗保险待遇。


　　3、参保登记办理：凭家庭户口簿、成员身份证、属于新生儿的提供出生证明、特殊群体的提供资格证明材料等办理。城乡居民基本医疗保险业务由医保局经办，乡镇场、街道办事处社会保障所协办。


　　4、城乡居民医疗保险费自2019年4月1日起由税务部门征收。


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　　三、保障待遇


　　1、普通门诊：


　　实行门诊统筹，不再建立家庭门诊账户。参保人员在选定的基层定点医疗机构门诊治疗，不设起付线，按68%的比例报销，报销限额不封顶。在参保地二级中医院门诊接受中医药治疗的医药费用，按40%的比例报销。建档立卡贫困户在此基础上分别增加10个百分点。


　　2、特殊慢性病门诊：


　　（1）特殊慢性病病种：


　　一类慢性病（共8种）：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植等后期抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）、血友病。


　　二类慢性病（共31种）：A类（共17种）：精神病、二级以上高血压病、糖尿病、结核病、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、冠心病、心肌炎（原发性）、慢性心律失常、痛风、甲亢、血吸虫病。


　　B类（共14种）：重型精神病、冠状动脉介入术后、肝硬化腹水期、慢性肾脏病（CKD3-4期）、癫痫、重症肌无力、多发性肌炎、运动神经元病（肌萎缩侧索硬化）、强直性脊柱炎、良性脑瘤、老年痴呆症、儿童苯丙酮尿症、儿童生长激素缺乏症、戒毒治疗。


　　（2）具体待遇：


　　①患有一类慢性病的参保人员家庭账户用完后进入统筹基金，视同住院费用报销，不设自付段。


　　②慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的患者实行按月限定10次内（含10次）的血透费用免除个人负担；超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付。


　　③患有二类慢性病的参保人员家庭账户用完后，超过自付段部分根据医院等级按比例报销，A类年度最高报销2000元，B类最高4000元。


　　类别


　　医院级别


　　起付线


　　统筹基金


　　支付比例


　　二类


　　慢性病


　　乡镇卫生院(一级)


　　300元


　　70%


　　县、区医院（二级）


　　300元


　　60%


　　省、市医院（三级）


　　300元


　　50%


　　3、住院待遇：


　　（1）住院起付标准及统筹基金支付比例：


　　医院级别


　　乡镇卫生院(一级)


　　县、区医院


　　（二级）


　　省、市医院


　　（三级）


　　起付标准


　　100元


　　400元


　　600元


　　统筹基金


　　支付比例


　　90%


　　80%


　　60%


　　(2）特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人员在一级、二级定点医疗机构住院不设起付标准。


　　(3)一类慢性病人住院不设起付标准，规定范围内的医疗费用报销额低于70%的，由基本医疗保险基金补贴至70%。


　　(4)城乡居民需转往外地治疗的，应办理转诊手续，否则不予报销。个人需先负担一部分转诊费用（不低于600元），按省内定点医院、省外定点医院、省内非定点医院、省外非定点医院分别承担医疗费总额的5%、10%、15%、20%。


　　4、生育报销


　　参保居民生育住院费用按以下最高限额进入统筹报销：


　　生育状况


　　一级医疗机构


　　二级医疗机构


　　三级医疗机构


　　平产


　　2700元


　　3000元


　　3300元


　　难产


　　4500元


　　5000元


　　5500元


　　剖宫产


　　6545元


　　7273元


　　8000元


　　备注：民营医院按上述标准的90%执行


　　5、大病保险


　　超出统筹基金年度最高支付限额（10万元）以上的政策范围内的医疗费用纳入大病报销，年度最高支付25万元。


　　6、重特大疾病保障


　　参保居民当年政策范围内的个人负担医疗费用超过本市统计部门公布的上上年度城乡居民加权平均收入的60%以上部分可享受50%的医疗补偿，上不封顶。


　　7、意外伤害保险


　　参保人员排除第三人责任、违法犯罪、自杀自残等情形因自身原因造成的意外伤害，可按基本医疗保险标准报销。


　　大病保险（含意外伤害保险）、重特大疾病保障两项由政府公开招标确定的商业保险公司承担。其中，市本级、东乡区、金溪县由“中国人民健康保险公司”承办，其它县(区)由“中国人民财产保险公司”承办。


　　8、报销时限


　　参保居民年度医疗费用原则上应当在当年的12月20日前办理报销结算手续。因病情特殊等造成的跨年度费用经所属医保经办机构批准后可适当延长至次年底。


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　　四、健康扶贫政策


　　1、一站结算：“基本医疗、大病保险、重疾保障、医疗救助、财政兜底”五道保障线实行一站式结算，住院治疗（含一类慢性病门诊）个人负担控制在10％以内。


　　2、二线下降：大病保险起付线下降50%，由10万元降至5万元；重疾保险起付线下降50%，2019年由12908元降到6454元。


　　3、三个免费：参保免费；在一级医院住院免起付线（100元）；在二级医院住院免起付线（400元）。


　　4、四项提高：门诊统筹报销比例提高10个百分点；门诊慢性病报销比例提高到住院水平，二类门诊慢性病封顶线提高到5000元；重疾保障补偿由50％提高到60％；提高食道癌等十五种大病报销比例，经申请在定点医院治疗和规定限额标准内，二级医院和三级医院个人分别只负担2%和3%。


　　5、五类全报：“光明·微笑”行动、妇女“两癌”普查救治、儿童“两病”定点救治、尿毒症血透和重性精神病门诊用药、晚期血吸虫病定点救治等五类情形，在规定标准内100%报销。


　　五、医疗保险基金不予支付的费用：


　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；


　　（二）应当由第三人负担的；


　　（三）应当由公共卫生负担的；


　　（四）在境外就医的；


　　（五）因斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等所致的；


　　（六）按有关规定不予支付的其他情形。


　　六、就医流程


　　1、本市普通门诊：持社会保障卡（过渡期可用身份证）在定点医疗机构门诊就诊，发生的合规费用由门诊统筹基金按照规定比例支付。


　　2、本市慢病门诊：持社会保障卡（过渡期可用身份证）在选定的定点医疗机构就诊，在窗口即时结算，只须交纳个人应负担部分。


　　3、本市住院治疗：持社会保障卡（过渡期可用身份证）在定点医疗机构就诊，入院时交一部分押金，所有费用记账，出院时在窗口即时结算，押金冲抵个人应负担部分费用，多还少补。


　　4、转往市外住院：先由本地就诊定点医院开具转诊转院申请单，然后拿转诊转院申请单、身份证、社会保障卡到医保关系所在地医保经办机构备案，再持该卡到指定医院记账治疗，出院直接结算，不需再回参保地报销。


　　5、意外伤害报销：入院后24小时内电话告知承保保险公司，凭发票、总费用清单、出院小结、疾病证明书、受伤自述材料、身份证复印件、社会保障卡、本人银行账号向承保保险公司申请报销，具体手续按保险公司要求办理。


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　　七、全市医保经办机构联系方式


　　抚州市医疗保险事业管理局 电话：0794-8220619


　　高新区医疗保险事业管理局 电话：0794-8293168


　　临川区医疗保险事业管理局 电话：0794-8449433


　　东乡区医疗保险事业管理局 电话：13767670096


　　南城县医疗保险事业管理局 电话：0794-7256290


　　黎川县医疗保险事业管理局 电话：0794-7502818


　　崇仁县医疗保险事业管理局 电话：0794-6325562


　　宜黄县医疗保险事业管理局 电话：0794-7601321


　　南丰县医疗保险事业管理局 电话：0794-3201007


　　乐安县医疗保险事业管理局 电话：0794-6668353


　　金溪县医疗保险事业管理局 电话：0794-5259016


　　资溪县医疗保险事业管理局 电话：0794-5799437


　　广昌县医疗保险事业管理局 电话：0794-3612091


　　八、全市大病保险、意外伤害保险


　　及重特大疾病保险承办保险公司联系方式


　　市本级 中国人民健康保险公司 电话：0794-8305006


　　高新区 中国人民财产保险公司 电话：0794-8293168


　　临川区 中国人民财产保险公司 电话：0794-8431618


　　东乡区 中国人民健康保险公司 电话：0794-4229120


　　南城县 中国人民财产保险公司 电话：0794-7238399


　　黎川县 中国人民财产保险公司 电话：0794-7522577


　　崇仁县 中国人民财产保险公司 电话：0794-6327771


　　宜黄县 中国人民财产保险公司 电话：0794-7662130


　　南丰县 中国人民财产保险公司 电话：0794-3201123


　　乐安县 中国人民财产保险公司 电话：0794-6667996


　　金溪县 中国人民健康保险公司 电话：0794-5293599


　　资溪县 中国人民财产保险公司 电话：0794-5790288


　　广昌县 中国人民财产保险公司 电话：0794-3633136


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