01


　　3月底前自查自纠


　　4月起全国飞检


　　1月11日，国家医保局发布《国家医疗保障局关于开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作的通知》（以下简称《通知》），决定在全国范围开展2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作。


　　今年，定点医药机构自查自纠工作呈现新特点。


　　自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。


　　定点医疗机构自查自纠的范围，从心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验等6个领域，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域，形成9个领域对照自查的问题清单。


　　根据《通知》，各级医保部门要对照问题清单，结合本地医保管理政策，对问题清单进一步细化、本地化。2025年3月底前，各级医保部门根据本地化的问题清单，组织辖区内所有定点医疗机构和定点零售药店，对2023-2024年医保基金使用情况开展自查自纠。


　　《通知》明确，要指导定点医药机构正确认识、扎实开展自查自纠，对清单指出的问题逐项核对，对诊疗行为、诊疗费用逐条分析，对自查自纠发现的问题要一一对应到结算清单的具体明细，形成自查自纠情况报告，及时退回违法违规使用的医保基金。各级医保部门可以主动开展数据分析，帮助定点医药机构提升自查自纠精准性。


　　2025年4月起，国家医保局将对全国范围内定点医药机构自查自纠情况，通过“四不两直”方式开展飞行检查。


  • 对自查自纠不认真、敷衍塞责，或隐瞒不报、弄虚作假的定点医药机构，一经查实，将坚决从重处理；
  • 对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；
  • 对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。
  • 对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。

    　　02


    　　多省官宣，


    　　“穿透式”查账袭来


    　　3月6日，中国政府采购网发布了《中卫市医疗保障局关于购买第三方服务协助开展2025年医保基金监管采购项目》的成交公告。公告显示：


  • 将由国新健康保障服务有限公司，负责中卫市本级9家定点医院和2025年度自治区飞行检查确定的5家被检机构现场检查工作。
  • 北京悦承科技服务有限公司负责对中卫市26家诊所和284家药店现场检查工作。

    　　3月12日，《彬州市医疗保障局关于购买第三方医保基金监管服务项目中标（成交）结果公告》显示，西安瑞志几何信息技术服务有限公司将在接下来的一年内，按照彬州市医疗保障局2025年度医保基金监管工作需求，开展全市医保基金专项检查相关工作内容。具体包括：


  • 开展辖区92家定点医药机构医保基金数据筛查及74家定点医药机构现场稽核工作。主要提供定点医药机构医疗数据大数据分析、专项检查核查、现场反馈及培训等服务。

    　　3月18日，《丽水市医保基金综合监管第三方大数据分析与协查项目中标(成交)结果公告》指出，未来三年内，由浙江红阵易审数据科技有限公司负责丽水市医保基金综合监管第三方大数据分析与协查项目。


    　　一直以来，由于医保基金监管涉及多个部门，部门间协调配合机制不完善，难以形成监管合力；甚至部分地方医保部门人手少且缺乏专业性人才，监管力量不足增加了查处难度。但通过“第三方服务+大数据”的监管方式，不仅提高了医保局监管的精准性和实效性，也极大地降低了监管成本。


    　　国家医保局数据显示，2024年通过智能监管系统追回违规医保基金31亿元，而2025年的飞检范围更广、手段更细、惩戒更严。


    　　03


    　　检查范围进一步扩大


    　　本次自查自纠的主体，从定点医疗机构一类主体，延伸至定点医疗机构和定点零售药店两类主体。从自纠自查发布的检查范围来看，今年在心血管内科、骨科、血液透析、康复、医学影像、临床检验6个领域的基础上，新增了肿瘤、麻醉、重症医学3个领域。


    　　此外，今年医保飞检最大的亮点就是——监管范围的扩大和细化，飞检范围从医疗机构向零售药店延伸，检查领域持续细化。“检查组夜间突击检查”将在全国范围内的医院、药店密集上演。


    　　除了医保局、纪检组这种组合方式，随着检查范围持续拓展，近一个月内，多地医保局确认2025年将开启“第三方机构 + 大数据”查账模式，对定点医院、药店、诊所等机构进行现场检查。


    　　对经反复动员仍未自查到位的，将予以公开曝光，并按照有关要求，加强与纪检监察机关信息贯通；对相关人员，按照《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，进行支付资格记分管理。对自查自纠工作主动性不足，存在区域性、普遍性、突出性问题的省，国家医保局将向省级人民政府办公厅函告情况。各地工作中遇到重大问题，及时向国家医保局报告。


    　　04


    　　问题清单不容疏漏


    　　4月将至，一场覆盖全国的医保飞行检查行动即将全面启动，根据国家医保局发布的《定点零售药店违法违规使用医疗保障基金典型问题清单（2025版）》，以下几大问题，药店人士需重点关注。


    　　1. 虚假或不合规的医保结算行为


    　　空刷/套刷医保卡：诱导参保人虚构购药或诊疗行为，通过返还现金、赠送礼品等方式骗取医保基金支付费用。


    　　串换药品或项目：将非医保目录内药品或服务串换为医保可报销项目（如单方中药饮片组合销售、低价药替换高价药等）。


    　　虚构医疗服务：虚记诊疗次数、伪造检查记录或病历（如血液透析次数不符实际、康复治疗项目重复收费）。


    　　2. 药品与耗材管理问题


    　　使用“回流药品：通过非正规渠道购进已销售的医保药品进行二次销售。


    　　超范围或超量用药：超出医保适应症范围使用抗肿瘤药物或高价耗材，或未按规范审批使用高值耗材。


    　　处方管理漏洞：无处方销售处方药、电子处方流转失真（如未通过国家统一平台流转“双通道”药品处方）。


    　　3. 收费违规行为


    　　超标准收费：未执行医保限价政策，如影像检查、重症监护等项目收费高于目录标准。


    　　分解收费或重复收费：将同一诊疗项目拆分为多个收费项，或对已完成服务重复计费。


    　　打包收费：检验项目未按单项标准收费，而是打包收取费用。


    　　4. 数据与信息管理风险


    　　篡改或伪造数据：修改医保结算数据以掩盖违规行为。


    　　未接入医保实时监管系统：部分诊所信息化水平不足，导致数据未与医保系统互通，存在篡改风险。


    　　05


    　　从严从重打击


    　　医保违规违法行为


    　　当前医保基金监管形势依然严峻复杂，违法违规行为时有发生。2025年医保基金监管将呈现从严趋势。


    　　全国医疗保障工作会议明确，2025年医保工作重点之一是加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。


    　　重点检查基金赤字风险较大以及结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。


    　　国家医保局将全面推进“码上”严监管，充分发挥药品追溯码数据价值，构建大数据模型，拓展监管应用场景，对串换倒卖医保药品、空刷套刷医保卡、伪造处方等违法违规行为开展精准打击。


    　　同时，《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》已于2025年1月1日起正式施行，对违法或违反服务协议的定点医药机构相关责任人员进行记分管理。


    　　此外，医保基金监管还将进一步强化大数据赋能，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。


    　　各地医保部门需根据本地医保管理政策，细化问题清单，组织辖区内定点医药机构开展自查自纠。


    　　对于自查自纠不认真、敷衍塞责的机构，将依法依规从重处理。医保基金监管任重道远，需要国家医保局、医药机构、社会公众等各方共同努力，不断完善监管机制，创新监管方式，确保医保基金的安全、合理使用，为人民群众的健康福祉提供坚实保障。


    　　总之，我国医保基金监管任重道远，需要国家医保局、医药机构、社会公众等各方共同努力，不断完善监管机制，创新监管方式。如此才能确保医保基金的安全、合理使用，为人民群众的健康福祉提供坚实保障，让医保基金真正成为百姓健康的守护者。