医保基金
是老百姓的“看病钱”“救命钱”
事关广大参保群众的切身利益
近年来，全市医保部门
持续深入开展打击欺诈骗保
专项治理行动
对查实的违规行为进行严肃处理
现将11起定点零售药店
违规使用医保基金典型案例予以曝光
通过以案示警
进一步强化定点零售药店管理
高效规范使用医保基金
案件曝光
↓ ↓ ↓

　　案例一


2023年8月2日，掇刀区医保局检查发现，掇刀区白庙利民慢性病药店存在串换药品，将非正规渠道的药品、非慢性病门诊用药纳入医保统筹报销，造成医保基金支出2100.00元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下:
  • 责令退回医保基金2100元；
  • 罚款2100元。

　　案例二


2023年8月，荆门市屈家岭管理区社保局医保基金稽核工作人员通过比对慢性病人员数据，发现爱华大药房存在去世人员继续享受慢性病待遇问题,共收取医保基金229.5元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下:
  • 立即终止去世参保人员慢性病待遇；
  • 追回该药店违法违规使用的医保基金；
  • 约谈该药店负责人并责令限期整改,对该药店整改情况不定期回访检查,确保整改落到实处。
    目前，损失的医保基金229.5元已全部追回。

　　案例三


2022年9月14日，京山市医保局对京山三品大药房涉嫌串换药品的行为予以立案调查。经调查，当事人京山三品大药房2022年7月1日至2022年7月31日期间发生串换药品并进行医保刷卡结算的行为28起，涉及金额1241.60元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门责令当事人立即改正上述违法行为,并对当事人的违法违规行为作出如下行政处罚:
  • 警告、通报批评；
  • 责令退回医保基金1241.60元；
  • 处违法违规金额2倍的罚款2483.20元。

　　案例四


2022年9月23日，京山市医保局对京山市康乐大药房涉嫌串换药品的行为予以立案调查。经调查，当事人京山市康乐大药房没有按照规定建立并保管真实财务账目，且通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关的虚假数据，同时查实当事人2022年7月1日至2022年7月31日期间将一名顾客于购买的“蜜图牌蚊不叮,60ml×1盒”串换成“人工牛黄甲硝唑胶囊”，进行刷卡报销，涉及金额共计12元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门责令当事人立即改正违法行为，并对当事人作出如下行政处罚:
  • 警告、通报批评；
  • 责令退回医保基金12元；
  • 处违法违规金额2倍的罚款24元；
  • 暂停2个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

　　案例五


2022年9月23日，京山市医保局对京山康民大药房有限公司涉嫌串换药品的行为予以立案调查。经调查，京山康民大药房有限公司没有按照规定建立并保管真实财务账目，且通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关的虚假数据，同时该单位在2022年7月13日09时09分将一名顾客于许购买的“众生牌萘敏维滴眼液”、“六神花露水”、“三生花牌精油香氛护肤沐浴露”串换成“三七伤药片6盒×单价15元”、“醋酸氟轻松软膏1支×单价3元”进行医保刷卡，并将串换后的购药信息上传医保信息结算系统,涉及金额共计93元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门责令当事人立即改正违法行为，同时决定对当事人作出如下行政处罚:
  • 警告、通报批评；
  • 责令退回医保基金93元;
  • 处违法违规金额2倍的罚款186元；
  • 暂停2个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

　　案例六


2023年3月，东宝区医保局稽核中心在进行“全覆盖”日常监管中发现仁昌药房在药品销售过程中存在串换药品名称销售的违规行为，造成医保基金损失834元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下:
  • 约谈相关负责人,责令限期整改,对该药店整改情况不定期回访检查,确保整改落到实处；
  • 追回该药店违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额2倍违约金。

　　案例七


2023年3月，东宝区医保局稽核中心在进行“全覆盖”日常监管中发现三颗松医药在药品销售过程中存在医保系统仅录入单项药品但销售系统有具体明细、串换药品名称销售等违规行为，造成医保基金损失832.41元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下:
  • 约谈相关负责人,责令限期整改,对该药店整改情况不定期回访检查,确保整改落到实处；
  • 追回该药店违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额2倍违约金。

　　案例八


2023年3月，东宝区医保局稽核中心在进行“全覆盖”日常监管中发现五才药房桃花岛店在药品销售过程中存在执业药师不在岗、无大额刷卡登记、串换药品名称销售等违规行为，造成医保基金损失945元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下:
  • 约谈相关负责人,责令限期整改,对该药店整改情况不定期回访检查,确保整改落到实处；
  • 追回该药店违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额2倍违约金。

　　案例九


2023年3月,东宝区医保局稽核中心在进行“全覆盖”日常监管中发现百康大药房丁香园店在药品销售过程中存在进销存管理混乱,医保系统购药记录在销售系统无记录等违规行为，造成医保基金损失428元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下:
  • 约谈相关负责人,责令限期整改,对该药店整改情况不定期回访检查,确保整改落到实处；
  • 追回该药店违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额2倍违约金。

　　案例十


2023年3月，东宝区医保局稽核中心在进行“全覆盖”日常监管中发现吉康药业有限公司长宁大道店在药品销售过程中存在内控管理制度不严格,无大额刷卡登记本,慢性病定点药店柜台内摆有妆字号物品;串换药品名称销售等违规行为，共涉及违规金额合计435.4元。
依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下:
  • 约谈相关负责人,责令限期整改,对该药店整改情况不定期回访检查,确保整改落到实处；
  • 追回该药店违法违规使用的医保基金并处以违法违规金额2倍违约金。

　　案例十一


　　2023年9月，钟祥市医保局在定点零售药店使用医保基金集中整治专项检查中,发现钟祥市健宁药品零售部存在串换药品违规行为,造成医保基金损失2808元。


　　依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，当地医保部门处理结果如下:


  • 　　责令改正违法行为;


  • 　　追回该药店违规使用的医保基金并处以2倍的行政处罚。


　　来源：荆门医保


　　编辑：杨帆


　　二审：杜莉


　　三审：黄韶光