县医保局：聚焦慢特病服务延伸，打造基金监管新模式

　　为了让群众获得更优质的医保服务，县医保局统筹抓好门诊慢特病精细化管理与经办服务，以“高效办成一件事”为目标，完善门诊慢特病管理机制，利用信息手段赋能门诊慢特病管理精细化、智能化，提高慢特病服务与基金监管效率，经验做法于2025年3月在全市医疗保障暨党风廉政建设工作会议作交流发言。

　　强化宣传培训，筑牢慢病管理防线。做好政策宣传出口，利用微信公众号、宣传折页、显示屏、海报等多种载体，深入镇村和定点医药机构、参保单位，向参保群众宣传门诊慢特病政策，不断提升群众的知晓率和满意度，力求“让群众少跑路，让服务做到位”。加大政策培训力度，定期对各镇医保服务站、定点医药机构医保专干开展慢特病政策全覆盖培训，由点及面，提升各医保专干政策和业务技能水平，强化服务意识。2024年度累计发放医保政策及慢特病政策宣传资料6万余份，开展专题业务培训10次，深入定点医药机构督导指导业务40余次。

　　优化服务措施，着力提升保障水平。拓宽慢特病患者购药渠道，将全县17家定点医院、38家零售药店、4家诊所全部纳入职工、居民医保慢特病报销结算服务范围，打通线上全流程服务渠道，实现慢特病待遇“就近办、掌上办、网上办”。实现免申即享，在县二级医院开设慢病“便民门诊”，对患者在医院住院，经诊断符合慢特病相关病种标准的，无须提供资料，由医院将联网结算且诊断明确的就诊记录作为门诊慢特病认定材料，参保人同意后，及时录入系统享受慢特病待遇。推行自主申报，患者可通过“白河医保”公众号中链接慢病申报小程序线上申请慢特病备案，实现“申报不出户”，专家随时通过掌上审核鉴定。落实帮办代办，患者就近在镇卫生院、定点药店申报慢病特病备案，提交资料由定点机构协助上传，患者申报更加便捷。

　　深化数据应用，保障基金安全运行。深化数据预警分析，强化日常监管，进一步规范提升医疗服务行为，切实防范医保基金跑冒滴漏。管好医药机构服务端口，建立事前、事中、事后智能控费体系，对患者从申报到结算全流程监控，对零售药店从病种对应处方用药合理性进行事前预警、事中拦截、事后审查，实现对超病种用药、超剂量用药、过度检查等违规行为的实时监控。强化医药机构自控管理，通过处方监测和前置审核加大诊疗行为监督，充分调动医药机构自我管理的主动性，引导规范诊疗、合理用药、依法守信。实施药品流通与价格监督机制，以药品追溯码为唯一标识，实施“一药一码”管理，在结算环节实现对药品二次销售的自动拦截，阻断回流药销售链条；开展药价异常监测，支持患者实时查询所有定点药店的药品售价，以市场手段引导药店减少价格波动。