来源：中国医疗保险


　　作者：刘娟 胡牧 简伟研 卢铭


　　疾病诊断和手术操作分类是医保病种管理相关业务（包括DRG付费、日间手术付费、门诊慢性病特种病管理等）的重要工具，只有制定了科学、合理的分类与代码标准，才能实现医保支付的科学决策。


　　根据国家医保局医疗保障信息标准化工作总体部署，2018年8月，医疗保障疾病诊断、手术操作分类与代码标准的研究工作启动，前后历时9个多月，经过整体思路设计、实地调研，最终制定了《医疗保障疾病诊断分类与代码》、《医疗保障手术操作分类与代码》和《医疗保障中医病症分类与代码》三个标准。


　　从实际出发，设计研究思路和实施路径


　　为了保证制定出的医保标准编码具有实用性，工作团队在设计疾病诊断、手术操作的分类与编码研究思路时，首先明确了国内现有编码版本众多、莫衷一是的现实情况，最终确定了“深入分析融合路径，推动共识形成”的研究目标，并基于此，设计了分4步走的研究实施路径：


　　第一步，了解现行主要疾病诊断、手术操作编码版本的使用情况；


　　第二步，比较分析不同版本疾病诊断、手术操作编码；


　　第三步，融合各个版本的方法与路径；


　　第四步，形成医保版的疾病诊断、手术操作分类与代码标准。


　　为了落实上述四方面的研究，工作组组建了4个团队开展研究工作，分别是：（1）数据分析组，主要由高校教师和研究生组成，负责定量、定性数据资料的采集、分析和结果展现；（2）编码研究组，由长期从事一线编码工作的专家组成，负责不同版本疾病诊断/手术操作分类框架、代码结构及条目内涵比对；（3）临床支持组，由各临床专业临床经验丰富的专家组成，从临床的视角为疾病诊断/手术操作的内涵比对及命名规范提供技术支持；（4）外部咨询专家，由熟悉医保、医院、信息及编码的专家组成，对项目的政策方向和技术方向进行宏观指导和把关。


　　在研究方法上，本研究综合运用了多维度、多领域的数据信息开展分析工作，包括：


　　（1）全国调查。由国家医保局组织开展了全国层面的“医疗保障信息业务标准化情况调查”，最终获得23个省、337个统筹地区的反馈资料，涉及诊断条目约15万条、手术条目约10万条、约400万字的文档资料；


　　（2）文件收集。通过国家标准全文公开系统和政府公函文件附件等途径，获取了现行各个疾病诊断、手术操作分类与代码的正式版本；


　　（3）文献研究。全面回顾近10年来国内外研究疾病诊断、手术操作分类与代码的重要文献120余篇；


　　（4）专家访谈。对国内现行疾病诊断、手术操作分类与代码版本的开发者、发布者及用户进行了深入访谈。


　　按部就班，分4步有序推进医保编码标准制定工作


　　01 了解各统筹地区现行编码版本的使用情况


　　经过全国调查，发现我国西医疾病诊断、手术操作分类与代码存在多个版本。


　　西医疾病诊断编码版本主要有五个，分别是：国家标准化管理委员会批准发布的“国标版”，国家卫健委医政医管局发布的“临床版”，以及北京、上海、广东发布的三个地方版。其中，以“国标版”的应用最为广泛。


　　手术操作编码版本也主要有五个，分别是：中国卫生信息学会发布的“团标版”、国家卫健委医政医管局发布的“临床版”，以及北京、上海和广东三个地方版。其中，以“临床版”的应用最为广泛。


　　中医诊断则普遍使用国家技术监督局1995年发布的《中医病证分类与代码》（简称“95国标”），未发现差异性的其他版本。


　　02 比较分析不同版本分类与编码的异同


　　工作组汇总了疾病诊断、手术操作分类和代码现行版本，结合研究文献资料和对各个版本的开发者、使用者进行的深入访谈，系统比较它们之间的异同。主要包括以下3个方面：


　　1. 目前国内对西医疾病诊断分类和代码均以世界卫生组织的ICD-10为共同源头，遵循相同的分类规则，分为类目、亚目和条目三层，且在类目和亚目层面有高度一致性。


　　2. 国内现行手术操作分类和代码均以美国ICD-9-CM3为共同源头，遵循相同的分类规则，分为亚目、细目和条目三层，且在亚目和细目层面有高度一致性。


　　3. 在条目层面，无论是ICD-10还是ICD-9-CM3，不同版本的分类与编码之间有较为明显的差异。不过近年来，各版本在不断维护更新的过程中相互借鉴吸收，出现了明显趋同的走势。这使得在条目层面实现疾病诊断和手术操作分类及编码的融合和统一成为可能。


　　03 融合各个编码版本


　　对于中医病症分类和代码，由于国内目前均使用中医“95国标”，因此此次医保分类与代码决定继续沿用“95国标”，按“病”和“证”进行中医诊断分类；


　　对于西医部分的疾病诊断编码、手术操作编码，则分别以国内普遍应用ICD-10和ICD-9-CM3为基础框架，遵循“科学性、适用性、公允性”的原则，对现行各个编码版本进行充分融合。


　　概括来说，首先，工作组对各个版本进行逐项对比，识别出差异性条目，并将差异性条目发给对应版本的开发者，请开发者进行条目分析。然后，组织国内疾病诊断编码的权威专家、各个版本的开发者和发布者召开研讨会，集体研讨形成初步共识，明确哪些差异性条目可以保留，哪些需要删除，哪些需要调整。最后，基于专家共识把各个版本的共性条目和决定保留的差异性条目进行汇总，放置入既定的分类框架当中，形成初步的融合版本。


　　具体融合过程，我们后期会在微信公众号上单独发布一篇文章具体讲解。


　　04 形成医保版分类与代码标准


　　获得初步的融合版本分类与代码标准后，工作组首先组织了编码专家和临床专家对所有条目逐项进行了内涵核对、查重和赋码，形成“医疗保障疾病诊断、手术操作分类与代码”草案。随后，国家医保局组织召开了专家论证会对草案进行审议。最后，由工作组根据专家意见和建议进一步修改完善，形成报审稿提报给国家医保局，供领导决策。


　　最终，国家医保局批准发布的《医疗保障疾病诊断分类与代码》、《医疗保障中医病症分类与代码》、《医疗保障手术操作分类与代码》涵盖了33377个西医诊断名、624个中医病名、1623中医证候名以及13002个手术操作名称。可以说，此套标准在恪守疾病分类科学原理和规则的基础上，充分尊重了我国各个地区现实情况，广泛覆盖各级各类医疗机构的编码需求。


　　未来：保障落地执行，做好维护工作


　　在专家论证会上，曾有专家提出建议：“拟定出的医疗保障疾病诊断、手术操作分类与代码标准符合规范，……如果能够落地执行，将有效提升医保相关数据的准确性和完整性，……对进一步促进信息化建设起到重要的推动作用”。


　　事实上，这套新标准本身就具有包容性强、融合度高的特征，方便各地的对接和转换。而为了进一步提升工作效率，工作团队也已经完成了国标版、临床版等版本与医保版疾病诊断、手术操作分类与代码的映射关系，并将其制作成数据库，镶嵌在国家医保局编码标准的动态维护平台上，方便检索和查询。这样一来，不论统筹地区和定点医院原先使用的是哪个版本的编码标准，都能便捷地完成编码标准的对接和转换。


　　另一方面，国家医保局在紧锣密鼓地完成编码标准维护平台的建设的同时，也组建起了编码标准的维护团队。由此，各地在使用编码标准时遇到的问题可以通过平台获得解答，相关建议也能在维护更新过程中被及时采纳，编码标准的科学性、适用性将在不断维护中得以持续保持。（梦瑶编辑）


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