日前，《江门市人民政府办公室关于印发江门市基本医疗保险管理办法的通知》（下称《管理办法》）修订出台，进一步完善基本医疗保险制度。与江府办〔2017〕47号文相比，本次修订出台的《管理办法》（江府办〔2023〕12号）在职工医保缴费年限、异地就医待遇政策、生育保险有关规定等方面有所调整，其中职工医保缴费年限自2026年开始调整，到2030年1月1日统一为男职工30年、女职工25年。


　　《管理办法》所指的基本医疗保险，由居民医保和职工医保（含生育保险）构成。其中，居民医保包括住院、普通门诊、门诊特定病种、大病保险等待遇；职工医保包括住院、普通门诊、门诊特定病种、大病保险、生育保险等待遇，并设置个人账户。《管理办法》从2024年1月1日起实施，有效期至2028年12月31日。


　　调整职工医保缴费年限


　　根据《管理办法》，职工医保参保对象包括江门市行政区域内所有用人单位和所属全部职工、灵活就业人员、职工退休人员、失业人员及工伤职工。其中，失业人员的参保费用从失业保险基金中支付；灵活就业人员参加职工医保由个人全额按月缴费；工伤职工由用人单位或工伤保险基金支付，个人按规定缴费；职工退休人员可按规定选择按月或一次性缴费至规定年限。


　　按照省医保待遇清单制度要求，《管理办法》对职工医保缴费年限自2026年起进行逐年调整，2030年1月1日起，统一为男职工30年、女职工25年。职工医保参保人累计缴费年限满足相关条件并达到法定退休年龄后不再缴费，终身享受基本医疗保险待遇。


　　按《管理办法》，有异地职工医保缴费历史转入的（含转出后转回江门的缴费历史），在江门的实际累计缴费年限要求满10年。退役军人服现役年限视同江门市职工医保实际缴费年限，与入伍前和退出现役后参加职工医保的缴费年限合并计算。


　　需要注意的是，以个人身份参加职工医保的人员应当依时足额缴纳职工医保费，包括灵活就业人员、继续按月缴费的退休人员。因缴费账户余额不足、缴费账户异常等个人原因导致缴费不成功未能享受相应医保待遇的，责任由个人承担。职工医保参保人不愿意补缴或无力补缴的，可按规定参加居民医保。


　　明确异地就医待遇支付


　　根据国家和省关于跨省和省内异地就医最新文件规定，《管理办法》修订完善了江门市参保人异地长期居住、临时外出就医等市外异地就医情形的待遇支付政策和就医管理规定。


　　根据《管理办法》，江门市外异地长期居住或临时外出就医的参保人可享受市外异地就医直接结算服务。所谓“市外异地长期居住人员”，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员；“临时外出就医人员”包括异地转诊人员、异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。


　　“市外异地长期居住人员”在备案就医地的异地定点医疗机构就医时，起付标准和基金支付比例（含大病保险）按江门市相同级别定点医疗机构标准执行；异地转诊人员和异地急诊抢救人员在异地就诊时，基金支付比例（含大病保险）在江门市相同级别定点医疗机构标准基础上降低10个百分点，起付标准按异地定点医疗机构标准执行。


　　急诊抢救人员在江门本市或异地非定点医疗机构就诊的，基金支付比例（含大病保险）在三级定点医疗机构标准基础上降低10个百分点，起付标准按异地定点医疗机构标准执行。


　　《管理办法》支持市外异地长期居住人员在备案地和参保地双向享受医保待遇。备案有效期内回参保地就医的，按江门市异地转诊待遇标准执行。


　　临时外出就医人员备案有效期原则上不少于6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受市外异地就医直接结算服务。


　　完善生育医疗保险


　　《管理办法》进一步完善了生育保险有关规定：一是根据省生育保险有关规定，参保人符合生育保险和医保目录范围的生育医疗费用纳入基金支付范围。因此，对于居民医保参保人享受生育医疗费用待遇的，统一按国家和省的目录范围纳入报销，不再单独对居民医保参保人享受的生育待遇设置最低待遇定额标准。


　　《管理办法》提及：“参加居民医保的孕产妇（按规定应由单位参加生育保险但单位未参保缴费人员除外）享受住院分娩和终止妊娠医疗费用待遇，由基金按居民医保住院（含大病保险）规定的标准支付。”


　　同时，《管理办法》也保障了失业人员的生育保险待遇，根据省对生育保险相关政策修订的要求，达到法定退休年龄前的失业人员在领取失业保险金期间，除参加职工医保外，应按规定一并参加生育保险，享受相应的生育医疗费用待遇和生育津贴待遇。


　　此外，《管理办法》还进一步明确了江门统一执行国家和省相关医保目录和支付标准，并对部分先行支付药品目录、医用耗材目录、诊疗项目的先行自付比例进行原则性规定，具体标准通过配套文件进行明确。


　　南方+记者 黄烨倩


　　【作者】 黄烨倩


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