富源县医疗保障局关于征集欺诈骗保、医保系统群众身边腐败和不正之风问题线索的公告

　　为依法依规整治定点医疗机构加重群众看病就医经济负担等损害群众利益的身边腐败和不正之风行为，依法打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。现特面向社会公开征集欺诈骗保、医保系统群众身边腐败和不正之风的问题线索，具体事项如下：

　　一、征集范围

　　（一）定点医疗机构“院外购药”违规转嫁费用的行为。如：到医院住院，医生是否开具处方，或以其他形式要求患者到院外或门诊购买药品、耗材等行为。

　　（二）定点医疗机构药品耗材超范围使用的行为。如：未经患者知情同意，让患者自费使用超出医保目录外的药品耗材等行为。

　　（三）定点医疗机构不按医保限制支付条件结算医保费用，虚传诊疗项目、药品和耗材的行为。如：治疗中使用的药品及耗材与医保结算清单不相符，串换药品、耗材等行为。

　　（四）定点医疗机构重复检查、过度诊疗、术中加价的行为。如：患者在治疗期间，是否存在不合理用药、不合理治疗、不合理检查、不合理收费等行为；医院是否存在自立医疗服务项目、超加价率收取材料费、分解项目收费、自行组套多收费等行为。

　　（五）医药机构“三假”及其他违法违规行为。具体表现情形：1.定点医药机构组织、诱导、协助他人冒名或虚假就医、购药，提供虚假证明材料或者串通他人虚开费用单据等骗取医保基金的行为；2.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金的行为;3.虚构医药服务项目骗取医保基金的行为。

　　（六）参保人员利用享受医疗保障待遇的机会套骗医保基金行为。如：参保人员使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；通过伪造、变造、涂改医疗发票及相关病历资料报销医疗费用骗取医保基金；持医保卡住院和门诊结算转卖药品牟利的行为等。

　　（七）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　二、举报奖励

　　发现参保人员及病人住院期间遇到上述违规行为，可以向富源县医疗保障部门进行反映。一经查证属实的，依据《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》的通知（云医保〔2019〕45号），对举报人给予奖励。

　　欢迎社会各界人士通过电话、书信等渠道提供问题线索，我们将对举报人信息严格保密，保护其合法权利。对征集反映的问题线索将依法进行查处。

　　三、举报方式

　　举报电话：0874-4618658 0874-4612338

　　举报地址：富源县中安街道金城路155号 富源县医疗保障局五楼基金监管和稽核科

　　富源县医疗保障局

　　2021年9月30日