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　　为方便居民了解医保政策，合理就医，享受报销政策，维护医保基金安全，现将有关政策告知如下：


　　01


　　哪些人要参保？


　　具有本县户籍、又没有参加本地或外地职工医保的城乡居民；不是本县户籍但持有本县居住证的城乡居民，都可以缴费参保。不得重复参保、也不能重复享受报销。


　　从2018年1月1日开始，定远县实行了统一的城乡居民基本医疗保险制度，农村居民与城镇居民缴费标准一样、报销政策一样。


　　02


　　2.什么时间缴费参保？


　　实行按年缴费，每年9月1日至12月31日缴费。享受医保待遇的时间为次年的1月1日至12月31日。


　　在这个时间段之后缴费的，从缴费之日起6个月后看病才能享受报销。


　　03


　　怎么缴费参保？


　　携带身份证(户口本)，到户籍地乡镇的行政村或社区居委会缴费参保。


　　04


　　新生儿怎么参保？


　　新生儿实行“落地”参保，新生儿监护人应当在新生儿出生后90天内，凭户口本或居住证到户籍地乡镇的行政村或社区居委会办理参保缴费手续，参保后就可以享受当年度城乡居民医保待遇。


　　新生儿如果超过90天后缴费参保，从缴费之日起6个月后看病才能享受报销。


　　在此，提醒居民朋友，新生儿一定要及时办理入户、及时缴费参保。防止超过90天后缴费参保，耽误了孩子看病报销。


　　05


　　参保后享受哪些医保待遇？


　　按照《滁州市城乡居民基本医疗保险实施办法》规定，参保人在定点医疗机构发生的政策范围内医药费用，纳入城乡居民医保报销。可以享受基本医疗保险、大病保险、医疗救助政策。在县内和省内就医的，还可以享受“12579”补充医保政策。


　　普通门诊：在县内乡镇卫生院、村卫生室发生的普通门诊医药费纳入报销，不设起付线，报销比例55%，单次报销限额为乡镇卫生院30元、村卫生室20元，年度报销限额150元/人。


　　常见慢性病门诊：在乡镇卫生院等定点医疗机构发生的常见慢性病门诊政策范围内医药费用纳入报销范围，年度起付线150元，报销比例为65%，年度封顶5000元。


　　特殊慢性病门诊：在乡镇卫生院等一级以上定点医疗机构发生的特殊慢性病门诊政策范围内医药费用，按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内计算一次起付线500元。


　　住院报销：在县内、市内医院住院，门槛费和报销比例分别为：乡镇卫生院等一级医院门槛费200元，报销比例85%；县总医院等二级医院门槛费500元，报销比例80%；滁州市一院、中西医结合医院等市属三级医院门槛费700元，报销比例70%；省属三级医院门槛费1000元，报销比例65%。


　　06


　　外出看病报销怎么样？


　　如果居民到滁州市外、安徽省内医院住院的，比市内的各个类别的医院门槛费增加一倍，报销比例降低10个百分点。患者看同样的病，报销比例降低，要多花钱。


　　如果居民到省外医院住院的，门槛费还要提高，报销比例还要降低。门槛费按住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高为门槛费1万元），政策报销比例为55%。扣除2000元至1万元的门槛费，再扣除不可报费用，实际报销比例大约40%。


　　也就是说，除非是重特大疾病、疑难杂症等在乡镇卫生院和县总医院无法治疗的，要尽量避免去县外、省外的医院看病就医。


　　07


　　哪些费用可以报销？


　　在乡镇卫生院和村卫生室的普通门诊费用、在定点医疗机构合规的住院费用、无他方责任的意外伤害门诊及住院费用、在一级及以上定点医疗机构发生的常见慢性病和特殊慢性病门诊政策范围内医药费用，可以报销。


　　以下医疗费用不能纳入基本医保报销：


　　1.应当从工伤保险基金中支付的；


　　2.有第三方责任、应当由第三方负担的；


　　3.应当由公共卫生负担的；


　　4.在境外就医的。


　　08


　　医药费怎么报销？


　　在县总医院、乡镇卫生院、村卫生室住院和门诊治疗的费用可以直接报销；到县外住院，有社会保障卡的可以电话备案到联网直报的医院、出院后直接报销；没有社会保障卡的、或者没有电话备案转诊的，出院后到县政务服务大厅医保窗口报销。


　　看病报销要有医药费用发票，必须妥善保管好。未购买商业医疗保险的参保患者，出院后，要凭住院医药费用发票原件办理报销手续。


　　购买商业医疗保险的参保患者，出院后，先凭住院医药费用发票原件到保险公司报销，再凭住院医药费用发票复印件和保险公司结算单据原件等材料，到县政务服务大厅医保窗口申请报销，合计报销总费用不得超过住院医药费用总额。


　　09


　　大病保险报销是怎么规定的？


　　居民缴费参加基本医保后，大病保险不需要另外缴费参保。在一个保险年度内，基本医保报销后参保人负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分，分段、按比例报销。


　　今年，大病保险起付线：一般居民为1.5万元。


　　一般居民报销比例：起付线以上至5万元以内段，为60%；5—10万元段，为65%；10—20万元段，为75%；20万元以上段，为80%。大病保险报销不设封顶线。


　　10


　　意外伤害报销是怎么规定的？


　　门诊报销：仅限参加了居民医保的在校学生因为没有他方责任的意外伤害造成的门诊医疗费用报销，起付线为50元，政策报销比例为60%，年度封顶3000元。


　　住院报销：没有他方责任的意外伤害造成的住院医疗合规费用超过起付线部分，按40%比例报销，年度封顶3万元，不实行保底报销，不纳入大病保险。


　　对于因为见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院的，按普通住院报销政策执行。


　　11


　　城乡医疗救助是怎么规定的？


　　城乡医疗救助对象为：低保对象，五保户、孤儿，贫困人口，低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度残疾人，因病致贫家庭重病患者，以及其他特殊困难人员。


　　救助方式：资助低保对象、五保户、孤儿、贫困人口、重度残疾人参保。同时，实施住院医疗救助和重症慢性病门诊救助。


　　救助起付线：低保对象、五保户、孤儿、贫困人口不设起付线。低收入家庭的重病患者和因病致贫家庭重病患者，年救助起付线为2万元。


　　救助封顶线：五保户、孤儿为2万元，低保对象为1.5万元，其他救助对象为1万元。


　　重特大疾病二次医疗救助：对符合条件的重特大疾病患者，在基本医保报销、大病保险报销、城乡医疗救助后，剩余个人负担费用仍然过高、确实困难的，进行二次医疗救助。救助病种为恶性肿瘤（放化疗）等25种重症慢性病和慢性粒细胞白血病等44种重大疾病。二次医疗救助起付线为0.5万元，实行分段救助，年封顶线最高为3万元。


　　12


　　生病了应该首先去哪就医?


　　参保人生病了，应该首先到乡镇卫生院、村卫生室就诊，再根据医生建议在乡镇卫生院、村卫生室治疗或者转诊。目前，一般的常见病在乡镇卫生院就能治疗，住院报销比例超过80%，报销比例高，个人花钱少。


　　乡镇卫生院不能治疗的疾病，再转诊到县总医院。县总医院正在创建三级医院，提高医疗服务能力，与上海、北京、南京等地大医院长期开展合作，每周有大医院的专家来坐诊、会诊和手术。在县总医院也能享受到县外大医院的医疗技术服务，报销比例70%左右 ，个人花钱少。


　　目前，县总医院能开展肿瘤MDT多学科会诊、肿瘤介入、肿瘤放化疗、癌痛规范化治疗；常态化开展各类“微创”手术，包括腹腔镜下胃癌、直肠癌结肠癌、肾癌、膀胱癌、前列腺癌、输尿管癌根治术，胸腔镜下肺癌根治术、纵膈肿瘤切除术，胸腔镜加腹腔镜联合食管根治术，胃穿孔修补引流术，单孔腹腔镜胆囊切除术、阑尾切除术、腔镜下甲状腺切除术、腹腔镜疝修补术等手术。年开展肿瘤治疗3000余人次、较大手术400余台次。


　　在此，提醒参保居民，不要盲目到外地就医，不要轻易相信别人介绍、到一些不规范的医院看病，防止延误治疗、上当受骗多花钱。


　　13


　　怎么办转诊转院手续?


　　按照《滁州市基本医疗保险转诊转院管理暂行办法》规定，参保人患病需要转到市外医院治疗的，应符合以下条件：1.市内二级及以上医院确诊、难以救治的危急重症病例；2.因为医疗条件限制、无法确诊的疑难复杂病例；3.因为技术、设备限制不能处置的病例；4.突发公共卫生和重大伤亡事件中，处理能力受限的病例；5.《传染病防治法》规定需要特定处理的病例。


　　符合转诊转院条件的，到定远县总医院医保办办理异地转诊转院手续。异地转诊转院必须选择当地医保定点的公立二级及以上医院。


　　不符合转诊转院条件的，参保患者自行要求外转治疗，也可以办理无转诊转院手续的备案实现异地就医直接结算。但是，除急诊急救或属于参保人长期居住外地，没有转诊转院手续、在滁州市外医院住院的，报销比例再降低10个百分点。


　　14


　　怎么办社会保障卡？


　　参保人携带身份证、一张一寸照片（6岁以下儿童凭户口本和监护人身份证，18岁以下的凭身份证或户口本和监护人身份证），到县政务服务大厅人社局社保窗口办理。业务办理电话：0550—2160160。有了社会保障卡，看病就医很方便。


　　15


　　怎么办慢性病就诊证？


　　需要提供本人身份证、2张小2寸照片和相关病种的病历资料（包括住院病历、出院记录、疾病诊断书、检查报告单、检验报告单、门诊病历等），到户口所在地乡镇卫生院申请，卫生院根据病种、鉴定标准、病历资料进行初审，再送到县医保中心组织专家鉴定评审。


　　普通慢性病有2级以上高血压、糖尿病、精神障碍（非重性）等33种，特殊慢性病有儿童先天性心脏病、再生障碍性贫血、精神障碍（重性）等26种。1级高血压、腰腿疼、颈椎病等不属于办理慢性病就诊证的病种。


　　对符合以上59个病种、达到鉴定标准条件的患者，县医保部门将及时组织专家评审鉴定、及时发放慢性病就诊证，落实门诊慢性病医保待遇。


　　对经过鉴定不符合慢性病病种和标准的，做好政策解释，发放《不予办理告知书》。


　　16


　　高血压、糖尿病（简称“两病”）


　　患者用药保障怎么样？


　　保障对象为：城乡居民医保参保人员中未达到慢性病鉴定标准，经一级及以上公立医疗机构主治医师诊断，明确患有“两病”、确需采取药物治疗的患者。


　　“两病”门诊购药和报销仅限在乡镇卫生院，不设起付线，门诊政策范围内药品费用报销比例55%。年度内，报销限额为500元/人（含普通门诊支付限额150元/人）。


　　17


　　贫困人口享受哪些综合医保待遇？


　　2015年底未脱贫的贫困人口以及动态调整新识别的贫困人口，享受“三保障一兜底一补充”综合医保政策，包括：提高基本医保、大病保险、医疗救助保障待遇水平，设定政府兜底保障线，实行慢性病门诊补充医保。


　　享受“351”，即在县内、市级、省级医院住院个人年度自付费用分别不超过3000元、5000元、10000元，剩余合规费用由政府兜底。


　　享受“180”补充医保，1个年度内慢性病门诊医药费用经“三保障一兜底”补偿后，剩余合规费用再报销80%。


　　按照政策规定，对2014、2015年已脱贫人口，享受相应的基本医保、大病保险等保障待遇；符合医疗救助条件的，按规定享受医疗救助待遇。


　　同时，贫困人口医药费用实行“一站式”结算；在县内定点医疗机构就医时，实行“先诊疗、后付费”、免交住院押金。


　　在此，提醒贫困人口患者，在非定点医疗机构就医，出院后不能联网结算，自己要垫资、要跑腿。另外，贫困人口如果在省外医疗机构就医，不能享受“351”“180”，报销比例低、自付费用多。因此，包括贫困人口在内的居民，生病了要尽量在县内、省内看，不要去医保预警的民营医院，避免报销不及时，防止自付费用过多无法解决。


　　18


　　《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》意义是什么？


　　2018年6月1日起，《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》正式施行，目的是加强医保法治建设，维护医保基金安全，保障参保人合法权益，管好用好老百姓的“看病钱”“救命钱”。


　　19


　　参保人哪些行为属于欺诈骗保？


　　维护医保基金安全是每个公民应尽义务。参保人不得有下列行为：


　　1.伪造户籍、学籍、劳动人事关系或者冒用他人资料等方式参加医保；


　　2.将本人的医保卡转借他人就医，或持他人医保卡冒名就医；


　　3.伪造、虚开医药费用票据报销；


　　4.违规、过量开药，转卖牟利。


　　同时，《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》还对医保经办机构及其工作人员、医疗机构及其工作人员、药店及其工作人员的相关欺诈骗保行为做出界定和处罚规定。


　　20


　　欺诈骗保承担什么法律责任？


　　对医疗保险欺诈以诈骗罪认定。《刑法》第266条规定：数额较大的，处3年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或单处罚金;数额巨大或有其他严重情节的，处3年以上、10年以下有期徙刑，并处罚金;数额特别巨大或有其他特别严重情节的，处10年以上有期徒刑或无期徒刑，并处罚金或没收财产。


　　定远县医保业务咨询、异地就医备案电话：0550－4030262，0550-96355。


　　打击欺诈骗保举报电话：0550-4289000。


　　定远县医疗保障局


　　2020年5月


　　（图片来源于网络，侵权联系删除）


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　　本文来源：定远县人民政府发布


　　本文编辑：张雪儿


　　本文审核：谢军


　　本文终审：燕林


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