主要背景


　　2023年，上海市医保局等七部门联合印发了关于《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》的文件，提出要大力发展多元支付，为优化商业健康险理赔服务提升体验寻找更多可能。为积极探索“互联网+医疗+保险”应用场景，在数字化理赔领域的深耕扩面，同时快速转型推广“快赔”、“主动赔”与“直赔”的核赔效率，在上海市医保局和上海金融监管局共同牵头指导下，中国人寿上海市分公司于2024年7月率先在行业内首家实现了与多家沪上三甲医院的医保商保门诊直赔服务，覆盖全市3400余家医保定点机构，通过打通医保数据赋能商保简化理赔流程从点到面的重大突破，让有速度、有温度的理赔服务普惠更多人民群众。


　　项目发展历程


　　2016年，国寿寿险上分率先启动了一站式医院直付服务模式探索，通过点对点模式，与医院逐个打通商保直付系统，开创上海医院商保直赔先河并延续至今。先后与上海市徐汇区中心医院、上海市普陀区中心医院、复旦大学附属金山医院、上海市宝山区中西医结合医院、上海市第七人民医院、上海市嘉定区中心共6家医院达成合作，实现线上商保一站式理赔直付并延续至今。现开启医保商保一站式直付，将大大节省保险公司和医院逐家对接开发和维护的成本，为广大市民提供范围更广，服务更优的升级体验。


　　2018年，国寿寿险上分与上海保险交易所合作零感知免资料“快赔”服务，客户在指定20家医院就诊后无需上传票据和病史影像即可享受免材快赔服务。2023年为将“快赔”服务扩大到全市医保定点医院，国寿寿险上分积极申请成为首批试点单位参与保险码平台建设，并首家试点成功将一码通赔推送到国寿寿险上分官方微信公众号前端，面向广大客户宣传推广使用一码通赔，扩大使用人群覆盖面。


　　2023年，国寿寿险上分试点线上理赔无人工智能审核，积极推进医保电子诊疗数据参与商保理赔，并于2023年12月15日诞生了首例全流程无人工理赔作业案件，自此实现了简单团体理赔业务机器对人工的100%替代。客户从提交申请到理赔最快仅用时30秒，理赔作业效能提升44.35%，大大提高了客户理赔获得感。


　　项目亮点


　　截至2024年12月，国寿寿险上分通过直赔服务共结案283件，赔付金额1.9万余元。客户无需提供任何索赔材料，医保与商保一站付款。平均赔付等待时间仅2.5秒，100%全流程无人工理赔结案，赔付准确率100%，为客户提供前置化、主动化的高效理赔，实现了“就诊即赔付”“立等即可取”。该模式一改原先客户就医后需要准备各类理赔资料，提交理赔申请、再进入人工录入审核的繁琐流程，取代的是客户在医院窗口结算时，产生医疗费用中应有商保承担的部分先由医院垫付，或商保公司直接划账至客户预留账户，真正做到7×24小时不间断理赔服务。通过运营端的降本实现了公司的增效，从而在精细化服务理念上迈出了更加坚实的一步。


　　目前，国寿寿险上分直赔服务的医院范围仍在逐步拓展。首批试点医院包括上海交通大学医学院附属瑞金医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属华东医院、上海市肺科医院、上海市第一妇婴保健院、海军军医大学第一附属医院(上海长海医院)、上海中医药大学附属龙华医院、复旦大学附属儿科医院、上海交通大学医学院附属新华医院、复旦大学附属中山医院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海市第十人民医院12家三甲医院。


　　在服务内容上，国寿寿险上分将持续创新探索，依托一码通赔医保商保直赔平台，在已提供门诊直赔的基础上，延展医保商保直赔服务内涵和边界，针对不同客群，分类施策，满足不同客户对医保商保理赔直赔、主动赔、快赔等多层次的跨前服务需求，将商保理赔将从传统的 “我要赔”转型升级为“要我赔”，体现保险为民的社会担当，提振老百姓金融消费信心。


　　项目价值意义


　　该项目大大提升了线上医疗费用理赔案件的作业效能，提升全流程无人工案件通过率，目前除已实现为团体客户提供医保商保门诊直赔外，逐步扩展向个人客户提供住院主动赔等服务，将服务人群不断延伸和覆盖，以满足不同人群对医保商保门诊及住院直赔、快赔、主动赔、主动报案提醒等服务需求，使商保理赔从传统的“我要赔”转型升级为“主动赔”，让保医创新联动服务体验更加温暖。


　　国寿寿险上分将始终继续探索低风险理赔场景，以及免资料快赔的全流程无人工理赔场景，希望未来有更多的理赔案件实现智能化无人工作业。未来，国寿寿险上分将坚持保险数字化转型，大力发展医保商保一站式直付服务，不断完善市民群众商业保险理赔体验，以科技创新和数字化转型赋能保险行业高质量发展，真正书写“保险为民”的社会担当。


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