咱们每月都缴纳医保


　　那么你知道医保待遇有哪些嘛?


　　兰州市医保局


　　发布了最新医保政策


　　今天给大家整理具体医保待遇


　　一起来看!


　　兰州市职工医保待遇政策


　　1.基本医疗保险


　　01


　　个人账户


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　　注：


　　①绑定家庭共济账户后，被共济人先按照其参加的险种类型相应的政策规定，进行医保统筹报销，剩余需要个人负担的部分再通过共济账户支付，支付时被共济人使用本人的医保凭证进行结算。其中，被共济人为职工基本医疗保险参保人员的，个人负担部分优先使用本人个人账户支付，本人个人账户余额不足时再由共济账户支付。


　　②医保亲情账户与家庭共济账户不同，绑定家中老人或小孩的亲情账户后可帮助他们出示医保码，代办查询、结算等业务，但不能实现职工医保个人账户资金共用。


　　02


　　普通门诊


　　03


　　门诊慢特病


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　　参保职工患有36种慢性特殊疾病需要在门诊长期规范治疗的，达到相应的门诊治疗指征后可按规定申办并享受门诊慢特病报销待遇。门诊慢特病报销不设起付标准，审批病种年度最高支付限额内符合相应诊疗范围的政策范围内医疗费用按照规定报销。“慢性肾衰竭透析治疗”报销比例为90%、“器官移植抗排异治疗”报销比例为80%，其他病种报销比例为70%。


　　患多个疾病的参保人员，最多可同时申办两个门诊慢特病病种，年度最高支付限额在两个病种中就高支付限额标准的基础上增加500元。所有病种均设有相应的待遇支付年限，达到待遇支付年限后需继续享受门诊慢特病报销待遇的应重新申请审核认定;如遇部分病种调出保障范围，待遇支付年限到期后自动停止享受该病种报销待遇。


　　①各病种待遇支付年限及年度最高支付限额


　　②申办流程


　　③就诊结算方式


　　符合享受门诊慢特病报销待遇的参保人员，在全市已开通门诊慢特病结算功能的定点医疗机构发生的审批病种政策范围内诊疗及购药费用实行“一站式”直接结算。


　　④注意事项


　　Ⅰ.已办理门诊慢特病的参保职工优先按照门诊慢特病保障政策享受待遇，超出门诊慢特病审批病种年度最高支付限额发生的门诊医疗费用，可按照普通门诊统筹政策进行报销;


　　Ⅱ.对于临床诊断明确、用药方案稳定、依从性良好、病情控制平稳、需长期药物治疗的门诊慢特病待遇享受人员，经具备相关执业资质的医师评估后可单次开具最长不超过12周的长期处方，医保基金按规定予以支付;


　　Ⅲ.定点零售药店购药使用门诊慢特病结算的，应持定点医疗机构执业医师开具的合规外购处方;


　　Ⅳ.患者住院治疗或中断缴费期间不享受门诊慢特病报销待遇。


　　04


　　住院治疗


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　　05


　　谈判药品和竞价药品


　　谈判药品是国家集中组织与医药企业进行价格谈判后纳入医保报销范围的独家药品。竞价药品是由多个医药企业参与报价并由国家最终确定支付标准后纳入医保报销范围的非独家药品。谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准，原则上协议有效期为2年。


　　①待遇标准


　　②门诊使用单独支付管理谈判药品和竞价药品申办流程


　　③就诊结算方式


　　Ⅰ.本地门诊用药：参保患者每月就诊开具单独支付药品处方的同时须由责任医师在《手册》月度登记表中签字，在选定的医疗机构或药店购药实行“一站式”直接结算;


　　Ⅱ.本地住院用药：住院期间使用谈判药品和竞价药品不需办理备案手续，药品费用与住院费用合并结算，因特殊原因定点医疗机构允许外购单独支付药品的，按门诊购药流程办理。


　　06


　　日间手术


　　日间手术是参保患者按照诊疗计划在24小时内入、出院完成的手术操作(不包括门诊手术，特殊病历住院时长最多不超过48小时)，包含慢性扁桃体炎等48个日间手术病种的77个临床路径和特发性血小板减少性紫癜(ITP)的1个日间诊疗病种的4个临床路径(具体病种见附表2-1)。术前1周内、术中、术后1周内的检查、治疗、化验、病理检验、麻醉、手术、床位、护理、药品、医用耗材及术后带药、必要处置(换药、拆线)等各种临床路径允许的政策范围内医疗费用均按规定纳入医保支付范围。


　　①待遇标准


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　　②就诊结算方式


　　在全市34家定点医疗机构(具体名单见附表2-2)就诊时，医疗机构与参保患者签订手术知情同意书后办理日间手术登记手续，登记后一周内进行日间手术治疗，政策范围内医疗费用实行“一站式”直接结算。


　　③注意事项


　　已签订知情同意书或办理日间手术登记手续，但因各种原因未进行日间手术的，相关费用仍按照门诊报销政策结算。对预先未确定实施日间手术，后经诊查进行日间手术的，实施日间手术前已经发生的费用不纳入日间手术结算;实行日间手术后，因术后并发症及其他意外情况，难以在入院48小时内出院的参保患者，应转出日间手术病房，转入相应住院病房，其符合规定的日间手术费用与住院费用按照普通住院合并结算。


　　2.大额医疗保险


　　企业参保职工及灵活就业参保人员、失业人员发生的基本医疗保险年度最高支付限额以上的政策范围内医疗费用纳入大额医疗保险报销，随同基本医疗保险实行“一站式”直接结算：


　　起付标准：基本医疗保险年度最高支付限额(6万元)


　　报销比例：95%


　　封顶线：无


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　　3.生育保险


　　(1)兰州市参保职工异地生育无需备案，在省内定点医疗机构发生的生育及计划生育项目医疗费按照兰州市政策规定“一站式”直接结算；在省外医疗机构发生的生育及计划生育项目医疗费先由本人垫付，待医疗费结算的次月，个人线上通过微信搜索“兰州市医疗保障局”公众号登录并点击“医保服务”进入“生育医疗费用报销登记”模块申报或单位经办人持相关资料至单位所属县(区)医保经办机构线下申报，按照兰州市政策规定手工结算；省内或省外异地做产前疾病筛查的，个人线上通过微信搜索“兰州市医疗保障局”公众号登录并点击“医保服务”进入“生育医疗费用报销登记”模块申报或单位经办人持相关申报资料至单位所属县(区)医保经办机构按照兰州市政策规定手工结算。


　　(2)所有生育保险待遇申报办理的有效时限为产假结束后的半年内，如申报多项生育事项合并支付的可一次性提供材料，具体申报所需资料可通过“兰州市医疗保障局”官网或微信公众号“兰州市医疗保障局”门户网站查询。


　　来源：兰州市医疗保障局


　　http://ybj.lanzhou.gov.cn/col/col25729/index.html


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