职工医保可选2个定点门诊、


　　个人账户可与家庭共享、


　　普通门诊统筹政策范围最高支付比例85%


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　　近日，记者从市医保局了解到，《清远市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《细则》）将于9月1日正式实施，有效期3年。


　　《细则》提出，重点保障群众负担较重的门诊多发病、慢性病。职工基本医疗保险普通门诊共济实行市内、省内和跨省“一站式”结算。凡参加我市职工基本医疗保险的单位和参保人无需另行缴费，均可按规定享受基本医疗保险普通门诊共济待遇。


可选2家医疗机构作为备选

　　为了推动解决医疗保障发展不平衡不充分问题，尽力公平适度地保障参保人的基本医疗保障权益，按照“保高提低”和“保障适度，注重受益面”思路，《细则》对我市职工医保普通门诊统筹不设起付标准。


　　与目前政策相比，新政最大的变化是普通门诊统筹政策范围支付比例大幅提高，在一级定点普通门诊机构的支付比例从55%提高到85%。


　　此外，职工定点医疗机构从一家变成可选一家二级或三级医疗机构作为备选机构，每年有400元的支付限额，二、三级医疗机构支付比例分别为75%和55%，退休人员相应提高5%支付比例。


　　● 参保人在本人选定的一级及以下普通门诊定点医疗机构（含已开展定点普通门诊业务的二级或以上医疗机构）就诊的，不设年度最高支付限额；


　　● 在本人备选二级及以上定点医疗机构就诊的，年度最高支付限额（含医疗救助支付部分）为400元。


个人账户可与家庭共享

　　职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是大池子；二是个人账户。这次改革是两个共济，一个大共济，一个小共济。大共济就是建立门诊共济保障机制，在全体参保人群范围内来实行共济保障；小共济就是家庭共济，针对个人账户。


　　通过这次改革，我市将从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金，新增单位和个人缴费，通过盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益，扩大门诊保障所需的资金来源，实现了制度内基金的“腾笼换鸟”，提高基金使用效率。


　　改革后市民的个人账户


　　会产生什么变化？


　　市医保局相关负责人表示，改革计入办法，在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；职工退休人员医保个人账户由职工医保统筹基金按每月113元定额划入。


　　值得一提的是，此次改革后个人账户就扩大成为“家庭账户”，允许家庭成员相互共济使用个人账户，用于支付政策范围内的医药费，家庭成员（子女、配偶和父母）参加居民医保等的个人缴费，家庭成员可在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材。但需注意，我市严厉打击欺诈骗保，个人账户不得用于健身、公共卫生等费用。


　　参保人员可以凭医保电子凭证就医，也可以凭居民身份证或社会保障卡就医。该负责人介绍，下一步也将通过互联网、国家医保APP、医保公众号、粤省事等渠道为参保人提供线上便捷服务。


　　清远发布编辑部


　　来源：清远日报


　　编辑：郭晓琼


　　校审：周东辉


　　编委：钟志宏


2022年8月19日，佛冈县石角镇某小区，居民在优良环境中晨运。清远日报签约摄影师 邓振华 摄

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