红网时刻新闻通讯员 王友专 谢耿忠 李赛妮 娄底报道


　　“非常感谢你们在我家最困难的时候带来的帮助，耐心地给我们讲解医疗救助政策，积极地联系相关部门帮我们解决困难，给了我们全家战胜疾病的勇气……”9月8日，娄星区长青街道洞新社区的禹女士激动地对娄星区医保局工作人员表达诚挚的感谢。


　　禹女士的小儿子李同学，今年17岁，在读高中生，在2022年3月的一天突感身体不适，在各大医院几经周折，被确诊为霍奇金淋巴瘤，突发变故对这个家庭造成了沉重的打击，经过两次干细胞移植，他们正在为后续的治疗费用一筹莫展。


　　娄星区医保局工作人员敏锐地捕捉到这个信息，并从多方渠道了解详细情况，初步研判其存在因病致贫风险，立即将其大额医疗费用预警数据推送给民政、乡村振兴部门，以便行业部门“早发现、早排查、早帮扶”。经核实，李同学2023年度住院总费用428733.98元，政策范围内费用260671.22元，统筹基金报销124541.13元、大病保险基金报销124292.53元，医疗救助40726.97元，再救助7048.39元、经三重保障合计报销296609.02元。


　　推进“应保尽保”“精准救助”


　　救助困难学生是娄星区医保局践行“以人民为中心”工作的一个“缩影”。为守护人民生命健康，娄星区医保局多措并举，不断织牢扎密医疗保障网，确保兜稳兜牢群众健康幸福。


　　2024年，娄星区医保局积极推进“医保全覆盖”工作，坚定实施参保扩面，全区参保总人数超过43万人。截止到8月31日共为参保人累计结算各类医疗费约2亿余元，有效发挥社会“减压阀”作用。全区困难群众住院共7192人次，医疗总费用5843.13万元，三重保障后医保合计报销4749.20万元，实际报销比例达到81.28%，全面实现基本医保、大病保险、医疗救助“三重”医疗保障应报尽报。


　　“李同学医疗总费用428733.98元，我们通过统筹基金支出、大病保险、医疗救助和再救助，合计报销达到了296609.02元，李同学家庭此前并不了解医疗救助政策，这也是我们主动服务的成果。同时，为避免因不了解政策导致的未申报救助情况发生，我们也不断探索新形式，做好预警分析，主动靠前服务，积极推进‘精准救助’。” 娄星区医保局党组书记、局长何清锋说。


　　分类管理困难群体 制定个性救助方案


　　“这次看病，我前前后后花了20余万元，对我的家庭来说真是一笔很大的支出。幸运的是，经过基本医疗保险、大病保险以及医疗救助各项医保政策的叠加报销，最终我只承担了不到5万元的费用。”9月7日，家住娄星区大科街道三元社区的康先生正在娄底市中医医院陪他的儿子康同学做针灸康复时说道。


　　康同学因脑血管病，先后在长沙、娄底经历了多次住院治疗，巨额的医疗费用压得一家人喘不过气来。娄星区医保部门通过精准的数据监测，及时发现了他的困境，主动联系，医疗救助为他重新找回了希望。


　　“看到我小孩的身体一天比一天好，我的心情也越来越好，我想说的，我们夫妻都靠打零工维持生计，我借遍了亲戚朋友，如果没有医保部门的医疗救助，我的日子也就到头了……”康先生眼含热泪。


　　同时，娄星区医保部门还通过分类管理、搭建医保预警防线确保困难群体享受到应有的医疗救助待遇。


　　为了做好信息共享工作，娄星区医保局加强与税务、教育、民政、乡村振兴等部门的沟通联系，全面梳理在校学生总数和参保情况，在医保系统批量做好参保登记。和乡村振兴、民政等行业部门按月做好数据共享，通过医保信息系统对参保人员经基本医保、大病保险和医疗救助三重制度支付后的自付费用进行筛查，将困难群众累计自付费用超过7000元的脱贫人员、其他参保居民累计自付费用超过20000元的人员名单推送给乡村振兴、民政部门，以便早发现、早干预、早帮扶。


　　为了加强政策宣传推进，娄星区医保局印制资料宣传，本着让参保群众“听得懂、记得牢”的宣传思路，开展“村村响”大喇叭、流动车辆宣传、抖音短视频宣传。针对学生印制了《致中小学生和学龄前儿童家长的一封信》18万余份、针对困难群体印制了《困难群体医保政策权益单》3万余份、针对城乡居民印制《娄星区城乡居民基本医保权益清单》8万余册、针对常住人口在中心城区600个电梯点播放宣传视频，讲清参保要求，讲明政策待遇；组建队伍进行宣传，组建了一支8人医保政策宣传队伍，进学校、进机关、进企业、进村（社区）进行政策宣传，充分调动群众参保缴费的积极性、主动性、自觉性。2024年度娄星区常居人口参加居民医保401366 人，参保率达到97%，同比增加24456人，同比增长6.1%；城镇职工医保参保人32747人，同比增加523人，同步增长1.6%；全区32309人困难群众全面实现应保尽保。


　　“一站式”结算 减轻脱贫人口就医支付压力


　　8月28日，身患脑梗塞的娄星区蛇形山镇谢先生到娄星区人民医院看病，总费用2600多元，医保共报销了2000元。以前，这些药费的报销需要跑几次才能办理，但如今已能在医院办理出院手续时一次性结算。


　　在医疗救助的流程优化方面，娄星区医保局推出了医疗救助“一站式”结算模式。当困难群众在定点医疗机构进行实时结算时，医保系统会自动识别并扣除应由医疗救助资金支付的部分费用，实现了特殊人群在市域内住院“一站式”结算。


　　娄星区医保局全力推进医保服务事项办理“再优化”。积极探索经办服务多元化，让经办服务更精准，确保参保群众医保待遇应享尽享。在全区11个乡镇街道、204个村（社区）设立医保窗口，建立三级经办体系，将城乡居民参保登记及变更、异地就医备案、医疗救助申报以及医保参保缴费帮代办等19个医保服务事项下沉，每个乡镇街道明确专人负责，公布联系方式，主动为参保群众提供线上线下服务。将特门申请业务放开至基层医疗机构，基层医疗机构专门设立特门申报诊室，为参保群众提供特门业务咨询及办理，将医保经办服务送到了群众家门口，打造了参保群众“15分钟服务圈”。建立定点医药机构医疗费用月结算以及个人资料报账的工作机制，并成立工作专班，把每月的费用结算纳入考核内容，确保每笔医疗费用准确、及时的拨付到位。同时，异地就医备案下沉至区域内二级及以上的公立医院，符合转诊转院的参保患者只需在开通的定点医疗机构办理备案手续，实现了医院转诊转院和异地就医备案“一站式 ”服务。不符合转诊转院要求的省内异地就医开通了免备案模式，参保患者可直接在省内定点医疗机构联网结算。作为参保地，跨省异地联网住院结算率95.77%，省内异地联网住院结算率98.02%；作为就医地，省内异地联网住院结算率100%。


　　“下一步，我们在党建引领下，将加强医疗保障经办行风建设；进一步夯实医疗救助托底保障；全面实现基本医保、大病保险、医疗救助‘三重’医疗保障应报尽报，实现困难群体从‘六重保障’平稳过渡至‘三重保障’，切实提高群众满意度。” 娄星区医保局党组书记、局长何清锋表示。