在呼吸科的临床治疗中，慢性阻塞性肺疾病（COPD）一直是一个挑战。随着生物医药技术的进步，生物制剂的出现为慢阻肺治疗带来了新的曙光。今天，我想和大家分享几个真实的病例，这些经历让我深刻认识到生物制剂在慢阻肺急性加重治疗中的巨大潜力。


病例一：72 岁男性患者

　　72 岁的他，被反复胸闷气急困扰了 20 余年，并以这一症状加重两天为主诉入院。这位患者此前长期使用“茚达特罗格隆溴铵”治疗慢阻肺，在家中吸氧时，氧饱和度能维持在90%以上，一旦不吸氧，氧饱和度就会掉到80%左右。入院前两天，因受凉导致他的胸闷气急症状加剧，还伴有咳嗽，咳出大量黄脓痰。


　　回顾他的过往，有长达 30 年的吸烟史，每天两包，好在已经戒烟20年。此外，他还患有冠心病，日常服用瑞舒伐他汀、盐酸伊伐布雷定、阿司匹林、比索洛尔、氯吡格雷等药物。


　　入院检查时，他呼吸费力，肺部有湿啰音。实验室检查中IgE高达 991 IU/L，其他指标相对正常。CT显示明显肺气肿，肺功能为极重度阻塞性通气功能障碍。


　　住院治疗期间，我们采用甲强龙治疗，改用“氟替美维”吸入治疗。考虑到他的IgE 高，我们用了奥马珠单抗，每个月一次。然而，出院后几次用药后，他的 IgE 水平不降反升，症状也毫无改善。直到去年5月份，与患者沟通后，我们决定换用达必妥，之后IgE水平持续降低。


　　神奇的是，到了去年6月份，患者症状明显改善，原本需要坐轮椅，现在能自己走路，活动耐力增强。去年 11 月复查肺功能，FVC、FEV1均有改善，峰流速（PEF）改善更明显。


病例二：87岁男性患者

　　这位 87 岁的老人，反复咳嗽咳痰，活动后胸闷气急已有30余年，近三个月症状加重。他被诊断为慢阻肺，长期吸入布地奈德福莫特罗。三个月前，胸闷气急加剧，伴有咳嗽、咳黄痰，还有鼻塞、流鼻涕、头晕等症状。在当地医院，他接受了甲强龙、多索茶碱雾化、布地格福等治疗，但效果不佳。一个月前，他全身出现散在皮疹，伴有皮肤瘙痒，使用抗组胺药物和外用激素后，情况仍未得到明显改善，于是在去年10月中旬来到我们医院就诊。


　　既往有30年前的肺结核病史，经过规范治疗。吸烟史20年，也已戒烟20 年。入院查体时，全身皮肤弥漫性皮疹，有抓痕，两肺可闻及明显哮鸣音。实验室检查显示，白细胞总数为7.6×10?/L，嗜酸细胞明显增高，占 12.4%，IgE 超过2000IU/L。影像显示弥漫性肺气肿，右上肺有陈旧性肺结核疤痕。


　　我们诊断他为慢阻肺急性加重，伴有2型呼衰、心功能不全和特应性皮炎。使用激素治疗时，我们有所顾虑，毕竟他有结核病史，长期使用激素可能导致结核复燃，而且他之前使用激素效果也不理想。住院初期，他的症状改善不明显，活动后呼吸困难严重，上厕所时氧饱和度会降至90%以下。直到第五天，我们决定给他使用度普利尤单抗，第六天症状就明显改善，上厕所后氧饱和度能保持在92%以上，第七天我们撤掉了心电监护，第九天患者顺利出院。复查血常规，嗜酸细胞降至5.7%。


　　最近我们电话随访老人家属，告之老人出院后病情一直很稳定，住在养老院里，家属一直没有时间带老人过来复查。这是我遇到的用了度普利尤单抗后治疗效果最神奇的一位患者。


病例三：长期胸闷气急患者

　　今年 1 月份，我遇到一位胸闷气急十余年，加重三天的患者。他今年72岁，被诊断为慢阻肺多年，平时规律吸入药物，生活状态和活动耐力尚可。有 50 年吸烟史，每天10支。入院时查体可见身体消瘦，呈端坐位，有气急貌，吸气时有三凹征，后位征阳性，呼吸音低，两肺弥漫着低调哮鸣音。


　　他的白细胞总数为 8.1×10?/L，嗜酸细胞 0.4%，但 IgE 881 IU/L，有明显肺气肿表现。入院后我们使用激素治疗，效果不明显。与患者沟通后，他决定自费使用度普利尤单抗。期间，患者因无法耐受雾化，气急加重，拒绝再进行雾化。前三天患者非常痛苦，但在入院第五天，也就是用了度普利万单抗后的第2天，症状明显改善，能够平卧位。之后在第十天顺利出院。


生物制剂在慢阻肺治疗中的作用

　　从这三个病例可以看出，在未来的慢阻肺治疗中，生物制剂将发挥越来越重要的作用，尤其是对于急性加重的患者。它可以缩短住院周期，加快康复进程，显著改善肺功能。


　　在我收治的这些病人中，普遍存在 IgE 偏高的情况。根据国外医生的建议，推荐病人最好能做肺功能检查，检测呼出气一氧化氮，但由于这几位患者病情较重，无法配合，所以未能进行此项检查。不过，从我个人经验来看，如果患者 IgE 增高明显，短期内伴有哮喘样症状，且常规治疗（雾化吸入和全身激素）效果不理想时，不妨考虑使用生物制剂。


　　参看《重度哮喘治疗新突破：如何精准选择生物制剂？》


医院现状与生物制剂的价值

　　如今，医院竞争激烈，床位不断扩张。但随着生物医药技术的进步，许多患者的住院时间得以缩短。以往慢阻肺患者可能需要住院半个月，且治疗效果不尽如人意，现在使用生物制剂，很多患者一周到 10 天就能顺利出院。


　　虽然目前由于医保限制，慢阻肺患者使用生物制剂不能报销（特应性皮炎患者使用相关生物制剂可医保报销），但从患者恢复状态和家属隐性支出减少的角度来看，这笔费用是值得的。患者恢复得更好，家属也不用长时间请假照顾，减少了因照顾患者而耽误工作的损失。


　　如果有患者或家属对生物制剂治疗慢阻肺有疑问，欢迎周四上午到湖滨院区，周五上午到城北院区找我咨询。我们一起探索更多关于慢阻肺治疗的可能，为患者的健康寻找更好的解决方案。


　　生物制剂的出现，无疑为慢阻肺患者带来了新的希望。我们期待未来医保政策能有所调整，让更多患者受益，也期待医学研究不断深入，为慢阻肺治疗带来更多突破。


　　最后，告诉大家一个好消息，本人作为主编，集合国内10几位中青年骨干撰写的关于慢阻肺的科普书《慢阻肺那些事儿》已正式出版了，本月将通过各种渠道与大家见面，本公众号届时也会进行网络购书链接。