全了！衢州医保报销待遇20问，在职、退休的都看看~
我市医保个账划入比例是多少？参保人员因病情需要到市外就诊的，需办理哪些手续？爱人就要生小孩了，如何享受生育报销？没有工作也能报销吗？……
关于医保报销，小伙伴们或多或少还存在着不同的疑问。遇到问题了一时间找不到答案？别着急，衢州医保给的这份解答攻略，请收藏~
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Q
参保人员因病情需要到市外就诊的，需办理哪些手续？
A
按照分级诊疗制度，患者原则上应首先到当地基层医疗机构首诊，对于超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，由首诊医生根据病情确定是否需要转诊。
参保患者转诊到市外医疗机构的，由县（市、区）级或市级二级乙等及以上医疗机构负责审核确定。
享受特殊病种门诊资格的参保人员因治疗需要转市外定点医疗机构就诊的，须经其特殊病种门诊定点医疗机构按分级诊疗相关规定办理转诊手续。
2
Q
生育保险待遇包括哪些？
A
包括生育医疗费用、生育津贴（即俗称的产假工资）。
3
Q
享受生育保险待遇须具备什么条件？
A
须同时具备下列条件：
（1）用人单位及其职工按照规定参加生育保险并履行连续缴费义务满6个月；
（2）符合法定条件生育或者实施计划生育避孕手术和复通手术的。
具备第（2）项条件但不具备第（1）项条件的，由用人单位支付生育保险待遇。
4
Q
机关事业单位生育保险有津贴吗？
A
根据衢市人社险〔2015〕207号文件规定，今年起，人民医院职工纳入了我市生育保险范围，但因其为差额拨款事业单位，缴费比例比企业低，为0.2%。待遇方面我们只按规定支付医疗待遇。
生育津贴（即产假工资）暂不纳入生育保险基金支付范围，由单位发放。
5
Q
我市的医保个人账户划入比例是多少？
A
个账的划入为：
在职人员为本人月缴费基数的3%；
70周岁以下退休人员为本人月缴费基数的3.5%，
70周岁（含）以上退休人员为本人月缴费基数的4%。
6
Q
异地住院时如何才能刷卡结算？
A
需要符合以下条件：
（1）已办理异地安置或转诊手续：
（2）选定的异地医院必须是已开通的全国联网异地定点医疗机构；
（3）已办理社会保障卡，可正常使用的。
7
Q
未就业配偶怎样申请生育医疗费用？
A
（1）参保职工未就业配偶在申报生育医疗费用时，采用承诺制，凭发票原件等相关资料给予报销。
（2）如配偶参加城乡居民基本医疗保险的，在城乡居民基本医疗保险和职工生育保险任选一种报销。
8
Q
城镇职工医疗保险参保人市外省内异地就医怎样才能刷卡结算？
A
门诊：
需在省内联网医疗机构就诊，必须同时持有“中华人民共和国社会保障卡”和“衢州市基本医疗保险异地就医专用证历本”（医保窗口可以领取，可以本人领取也可以代领）。
备注：不需要办理转院及异地安置等手续。
住院：
（1）需先由市内二级乙等及以上医疗机构审核确定是否需转院治疗，如审核确定需转院治疗并办理转院手续后，持“中华人民共和国社会保障卡”至转诊医院就诊，若转诊医院为联网医疗机构即可直接刷卡结算。
（2）在医保经办机构办理过异地安置手续，在安置地联网医疗机构即可直接刷卡结算。
9
Q
城镇职工医疗保险参保人省外异地就医怎样才能刷卡结算？
A
门诊：
目前的政策省外门诊不能刷卡。
住院：
（1）需先由市内二级乙等及以上医疗机构审核确定是否需转院治疗，如审核确定需转院治疗并办理转院手续后，持“中华人民共和国社会保障卡”至转诊医院就诊，若转诊医院为联网医疗机构即可直接刷卡结算。
（2）在医保经办机构办理过异地安置手续，在安置地联网医疗机构即可直接刷卡结算。
10
Q
若市内二级乙等及以上医疗机构对转院申请审核不通过，还能到市外或者省外医院住院治疗吗？
A
可以的，但不能刷卡直接结算，若就诊医院为医保定点医院可先自费结算出院后至医保窗口报销，报销比例较经过转诊的下降20%。
11
Q
城镇职工医疗保险住院费用中的转院自理比例怎样？
A
转市外住院的医疗费用需先由个人自负部分，其中转市外省内定点医疗机构的，自负5%；转省内非定点医疗机构的，自负10%；转省外医疗机构的，自负15％，再按相关规定享受医保待遇。
未经批准转院自行异地就医发生的医疗费用，在此基础上再下降20%。
12
Q
城镇职工医疗保险住院的报销比例是怎样？
A
在职人员：
在二级以下定点医疗机构住院的，报销比例为87%；在二级和三级定点医疗机构住院的，报销比例为84%。
退休人员：
在二级以下定点医疗机构住院的，报销比例为92%；在二级和三级定点医疗机构住院的，报销比例为89%。
13
Q
职工医保现行政策住院统筹的最高支付限额（封顶线）为多少？
A
职工医保住院统筹基金年度累计最高支付限额为21万元。
14
Q
哪些门诊费用可以纳入职工医保门诊统筹报销？
A
在联网的定点医疗机构刷卡就医发生的符合基本医疗保险支付范围的门（急）诊医疗费用，均可按规定报销。
需注意的是，参保人员未刷卡就医发生的门诊医疗费用，以及在未联网的医院发生的医疗费用均不列入报销范围。
15
Q
我市目前在定点零售药店购药的费用可列入门诊统筹报销吗？
A
由社保统一建立医保个人账户的参保人员，可在定点零售药店刷卡购药，使用个人账户余额支付购药费用，但购药费用不列入门诊统筹报销范围。
16
Q
我市目前参保人员如何就医和报销门（急）诊费用？
A
目前，参保人员应持本人社会保障卡在联网的定点医疗机构刷卡就医，其发生的医疗费用可即时结算并当场享受报销待遇。
办理异地定点的退休人员和长驻外地工作人员的门诊医疗保障采取包干形式解决，按年度内凭卡就诊人员门诊统筹基金人均支付数（分退休人员和在职人员）发放门诊包干费。
17
Q
现行职工医保政策中，住院统筹基金起付标准是多少?
A
职工基本医疗保险参保人员住院(含特殊病种门诊)医疗费用一个年度设起付标准和年度累计最高支付限额。
首次到二级以下定点医疗机构住院起付标准为400元；首次到二级和三级定点医疗机构住院起付标准为800元。
年度内多次且在不同等级定点医疗机构住院的，从到同等级定点医疗机构的第二次住院起，按同级定点医疗机构首次的起付标准下降200元；从到同等级定点医疗机构的第三次住院起，不设起付标准;年度内住院起付标准累计上限为1400元。
特殊病种门诊对象在年度内无住院的，只设一次起付标准800元。
18
Q
请问一下，怀孕期间住院治疗的费用职工医保能否报销?
A
职工怀孕期间涉及治疗与生育无关的医疗费用，列入职工基本医疗保险基金结算，涉及与生育有关的医疗费用，生育过程结束之后，按照生育保险政策定额结算。
19
Q
听说医保个人账户要实现家庭共济，怎么办理呢?
A
请下载“衢州人力社保”APP,安装注册成功后,点击“家庭账户共济”---点击“添加授权”---点击“同意”---填好信息并点击“查询”---录入短信验证码并点击“确定授权”---提示“授权成功”。
如果需要解除授权,则点击“家庭账户共济” ---在待解除亲属右侧点击“解除授权”---录入短信验证码并点击“解除授权”---提示“解除成功”即可。
20
Q
哪些费用纳入大病保险基金支付范围？
A
符合基本医疗保险支付范围的自付费用、浙江省大病保险特殊用药的费用和住院参保人员的专家远程医疗会诊补助纳入大病保险基金支付范围。
城镇职工大病保险起付标准为2万元。
起付标准以上部分统一按照90%补助，最高支付额增加到35万元。
衢州市医疗保障基本政策清单
来源：市医保局
编辑：王旭娇
（注：市医保局为衢州发布矩阵成员单位，其发布内容已授权衢州发布使用）
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