2025年度城乡居民医保参保集中缴费期进入倒计时，2月20日，昆明市医疗保障局在提醒市民抓紧时间参保的同时，进一步解读了参保长效机制相关政策。今年起，昆明市居民连续参保、基金零报销有激励。


　　连续参保 每年提高大病保险支付限额


　　对于城乡居民医保而言，在建立参保长效机制之前，由于对居民连续参保缺乏激励机制，群众持续参保动力不足，缴费一年与连续缴费多年的医保费用报销标准没有差异；同时，对居民断保没有约束机制，部分群众生病时才想起来没有参保，导致医疗费用不能报销的情况时有发生。为此，云南省发布了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（以下简称《实施意见》），已于2025年1月1日正式施行。


　　市医保局待遇保障处处长严涛介绍，针对居民参保，《实施意见》对居民参保建立了激励机制。对参加居民医保设置了连续参保激励和基金零报销激励，即“两激励”。居民医保的连续参保激励和基金零报销激励，只针对参加居民医保的情况，两项激励为单独设置。


　　自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续缴费1年，每年提高大病保险最高支付限额4000元。如果居民参保人断保，前期积累的激励额度继续保留（如果连续参保激励的额度已经累计到8000，后续住院使用了医保，下一年度8000元的额度仍然有效），前期获得的连续参保激励年限清零，重新累计计算连续缴费年数。参保激励的连续参保年限从参加2025年度医保起计算，以前年度是否连续参保均不计连续参保年限和断保年限。


　　对当年医保基金零报销（统筹基金报销包括住院、普通门急诊、门诊慢特病、定点零售药店购药等使用的统筹基金）且次年正常缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额4000元，发生大病报销并使用奖励额度后，本人零报销奖励额度清零。第2年重新计算零报销激励额度。但不影响连续参保激励。


　　连续参保和零报销激励金额。累计提高不超过昆明市居民大病保险原封顶线的20%。


　　即将截止 错过有3个月待遇等待期


　　截至2024年年底，昆明市医疗保险参保人数为601.96万人，全市享受医保待遇共1862.94万人次。为强化对所有参保人的保护，对居民断保进行约束，《实施意见》进一步明确设置待遇等待期。


　　自2025年起，除新生儿、动态新增的医疗救助对象、职工医保断保3个月内转居民医保人员等特殊群体外，对未在居民医保集中征缴期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，在固定待遇等待期的基础上，增加变动待遇等待期1个月。


　　参保人员可通过缴费修复变动待遇等待期，缴费按照当年参保地的个人缴费标准执行，每多缴纳1年，可减少变动待遇等待期1个月。连续断缴4年及以上的，修复后固定待遇等待期和变动待遇等待期之和不少于6个月。


　　对居民医保断保人员再参保缴费的，降低大病保险最高支付限额，每断保１年，降低居民大病保险最高支付限额3000元，累计降低总额度不超过昆明市居民大病保险原封顶线的20％。


　　2025年度昆明市城乡居民医保参保集中征缴期为2024年9月1日至2025年2月25日。在集中征缴期内，居民参保缴费的只缴纳个人部分费用，待遇享受期限为缴费年度1月1日至12月31日。非集中征缴期为缴费年度的3月1日至12月25日，其中，在3月1日至6月25日居民参保缴费的，只缴纳个人部分费用，设置固定待遇等待期；在7月1日至12月25日居民参保缴费的，按年度财政补助和个人缴费部分之和缴纳费用，并设置固定待遇等待期。


　　严涛提醒，2025年度的集中缴费期将于2月25日结束，如果过了2月25日，缴费后有3个月的固定待遇等待期，待遇等待期间发生的就医费用均不能报销。还没有参保的市民抓紧时间参保。


　　昆明日报全媒体记者：廖晶蓉


　　编辑：莫开井


　　编审：符亚丽


　　终审：周健军