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　　2019年1月1日起，宝鸡市门诊慢性病报销新增慢14种，同时调整部分城镇居民门诊慢性病政策。（附：2018年城镇居民基本医疗保险缴纳须知，以及全市城乡居民基本医疗保险报销模式和具体流程。）


　　宝鸡市慢性病报销增加14种


　　一、报销变化


　　报销原则：在报销标准上，新增的14种门诊慢性病起付线为每月35元；


　　报销标准：扣除起付线后，剩余符合规定的医疗费用城镇职工报销70%、城镇居民报销50%；


　　大幅提高：城镇居民慢性肾功能衰竭肾透析慢性病年基金支付限额，从1万元提高到2万元。


　　二、慢性病报销病种将达到32种


　　宝鸡市城镇职工、城镇居民基本医疗保险在原已开展的门诊慢性病的基础上，增加：慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、类风湿性关节炎、慢性肺源性心脏病、癫痫、支气管哮喘、风湿性心脏病、慢性肾功能不全、慢性肾盂肾炎、银屑病、白塞氏综合症、阿尔兹海莫综合症、强直性脊柱炎14种门诊慢性病。


　　宝鸡市原先开展的门诊慢性病有18种常见疾病，分别为恶性肿瘤门诊放化疗；慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；器官移植术后的抗排异反应；慢性再生障碍性贫血；白血病；肝硬化（失代偿期）；系统性红斑狼疮；运动神经元病；帕金森氏病（震颤麻痹）；精神分裂症；糖尿病；原发性高血压病；慢性活动性肝炎；冠状动脉硬化性心脏病；脑梗塞后遗症；脑出血后遗症；多耐药性肺结核；血友病。现在新增14种，待实施后，届时宝鸡市门诊慢性病病种将达到32种。


　　在报销标准上，新增加的14种门诊慢性病起付线为每月35元，报销标准为扣除起付线后，剩余符合规定的医疗费用城镇职工报销70%、城镇居民报销50%。


　　三、调整部分门诊慢性病政策


　　将城镇居民基本医疗保险慢性肾功能衰竭的肾透析门诊慢性病年基金支付限额提高至2万元，将肾透析材料费纳入报销范围，对肾透析材料费按30%比例报销。


　　宝鸡市9月1日起缴纳2018年医保


　　从9月1日—12月31日，市民可以缴纳2018年度城镇居民基本医疗保险了。


　　一、缴纳标准


　　成年居民：个人缴费标准为160元；


　　少儿及大学生：个人缴费标准为100元。


　　逾期未缴纳的：除缴纳个人部分外，还需缴纳财政补助部分，并在三个月等待期内不能享受医保待遇。


　　二、每人补差10元


　　根据陕西省人力资源和社会保障厅、陕西省财政厅发出的《关于做好2017年城镇居民基本医疗保险工作的通知》要求：2017年度，我市成年居民个人缴费标准为160元，少儿及大学生个人缴费标准为100元。但是，我市在2016年，成年居民按150元收取，少儿及大学生按90元收取，均与《通知》规定相差10元，因此，2018年按照新标准执行，并补齐2017年度差额，所以2018年度缴费标准，按照续费的成年居民170元，少儿及大学生110元的标准执行。但新参保人员执行成人160元，少儿和大学生执行100元标准。


　　三、参保范围


　　我市2018年度城镇居民基本医疗保险参保缴费参保范围为：凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度的城镇非从业居民，中、小学学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童（包括长期随父母在城市上学、生活的农民工子女）都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。


　　四、缴纳方式


　　新参保人员：应携带个人相关身份证明（低保人员：须提供《宝鸡市城市居民最低生活保障金领取证》、出具参保登记上月领取低保金发放存折;残疾人员须提供《中华人民共和国残疾人证》；低收入家庭中：60周岁以上的老年人须提供社区、街道(乡镇)、县(区)民政部门审核的低收入证明），到户籍或居住地所在社区劳动保障工作站办理参保登记手续。


　　正常续保缴费人员：家庭成员未发生变动、家庭成员参保身份未发生变动的普通居民和学生儿童续保缴费时，可凭身份证或个人编码选择便捷的方式缴费。


　　目前市医保处已开通多种缴费方式。市民可根据自己实际，自主选择银行网点、网银支付、自助缴费终端机、微信支付等方式进行缴费。


　　宝鸡市医疗保险报销方式


　　一、报销模式


　　全市城乡居民基本医疗保险报销模式统一为：住院报销+门诊报销（含门诊特殊慢性病）+大病医疗保险报付（按全市城乡居民大病医疗保险有关政策规定执行）。


　　二、住院报销


　　城乡参保居民在协议医疗机构住院，按照医疗机构技术级别和统筹区域，执行以下报销标准：


　　（一）


　　住院起付线和报销比例


　　1、参保患者在市域内协议医疗机构住院。


　　一级及以下医疗机构住院起付线为300元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按90%报销；


　　二级医疗机构住院起付线为600元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按78%报销；


　　三级医疗机构住院起付线为1500元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按62%报销。


　　2、18周岁以下参保患者（以出院日期为准，按照周岁计算）及大中专院校学生在市域内协议医疗机构住院。


　　一级及以下医疗机构住院起付线为150元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按90%报销；


　　二级医疗机构住院起付线为300元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按78%报销；


　　三级医疗机构住院起付线为800元，报销比例统一为纳入报销范围费用扣除起付线后按62%报销。


　　3、全市建档立卡农村贫困人口住院，仍按原新农合健康扶贫相关政策规定执行。


　　4、参保患者因患恶性肿瘤、尿毒症、精神病、血友病、慢性再生障碍性贫血、脑瘫、系统性红斑狼疮、器官移植后抗排斥反应治疗、耐药性肺结核、肝硬化（失代偿期），一年内多次在市域内同一协议医疗机构（二级以上）住院，继续按原城镇居民医保、新农合相关政策规定执行。


　　（二）


　　外伤住院报销办法


　　参保患者因伤住院，无第三方责任的，由首诊医师和医院合疗医保科审核，按政策规定报销；


　　有第三方责任的，由第三方负担，第三方不支付或者无法确定第三方的，由基本医疗保险基金先行垫付报销后，经核实并有权向第三方追偿。


　　（三）


　　分级诊疗和双向转诊


　　继续按照《宝鸡市人民政府办公室关于印发宝鸡市建立分级诊疗制度实施方案的通知》（宝政办发〔2015〕49号）和市卫生和计划生育局、市人力资源和社会保障局等有关文件精神执行。


　　（四）


　　住院封顶线


　　参保患者基本医疗保险住院报销封顶线累计（单次）每人每年为13万元，大病保险报付封顶线为每人每年30万元。


　　（五）


　　住院按病种付费


　　全市按一级、二级、三级医疗机构三个层次设定住院单病种108种、口腔单病种6种和41种日间手术及门诊一般康复治疗项目（具体规定见《宝鸡市城乡居民按病种付费管理办法（试行）》）。


　　（六）


　　住院报销管理


　　1、药品目录。


　　原城镇居民医保协议医疗机构、原新农合二级及以上协议医疗机构、一级协议企事业医疗机构使用《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2011年版）》（以下简称《目录》），《目录》内甲乙类药品费用全部纳入按比例报销；


　　原新农合二级以下协议医疗机构执行原《药品目录》等规定，儿科符合临床需要的药品不受目录限制，全部纳入报销范围。待省上新的城乡居民医保目录统一后，执行全省统一的城乡居民医保目录。


　　2、自费项目。实施应自费的诊疗项目时，必须征得患者本人或其法定监护人同意并签署知情同意书，否则，所发生费用由协议医疗机构承担。


　　3、医用耗材。参保患者单次住院期间，其医用耗材费用累计在2000元以内的（含2000元），全部纳入按比例报销；累计在2000元以上-10000元的，60%纳入按比例报销，其余由患者自付；累计高于10000元的，40%纳入按比例报销，其余由患者自付。


　　4、床位费用。一级协议医疗机构每人每天床位费10元以下，二级协议医疗机构每人每天床位费20元以下，三级协议医疗机构每人每天床位费30元以下全部纳入按比例报销。超出部分由协议医疗机构先期告知，患者或其法定监护人同意并签署意见后自付。


　　5、输血费用。参保患者输血费用的85%，纳入按比例报销。


　　6、出院带药。参保患者出院带药仅限口服药，带药量不得超过7日量（精神病患者不超过15日量）。


　　7、院外检查。患者住院期间，因医院不具备条件，经该院审批同意后在其它医疗机构产生的特殊诊断性检查费用纳入当次住院费用报销范围（不含按照该医院级别分类应完成的常规检查项目和与当次住院主要诊断无关的检查项目费用）。


　　8、院前急救。参保患者因急诊急救24小时内转入住院后，急诊抢救时所发生的诊疗费用纳入当次住院费用进行报销。


　　9、院前检查。参保患者在协议医疗机构住院前24小时所发生的门诊检查费用纳入当次住院费用进行报销。


　　10、医疗价格。城乡居民基本医疗保险全部纳入城乡居民基本医疗保险报销范围。参与调价的城市公立医院实行药品零差率后，按经市政府批准执行的新的医疗服务项目价格纳入城乡居民基本医疗保险报销范围。


　　11、新生儿待遇。当年出生的新生儿可随参保父亲或母亲一方享受城乡居民住院报销，报销费用与参保父亲或母亲一方结算，执行相应标准，并随父母列入封顶线之内，报销只包括诊疗、检查、药品等基本医疗费用，其他费用不予报销，享受时间从出生之日起至当年12月31日止，下年度必须以家庭成员身份参加城乡居民基本医疗保险后方可享受城乡居民基本医疗保险报销政策。


　　三、门诊报销


　　城乡居民基本医疗保险门诊报销（含门诊统筹和门诊特殊慢性病报销）仍按原城镇居民基本医保、新农合相关规定执行。


　　综合来源：华商网、宝鸡医改、宝鸡青年