干保险这行，也得时刻关注行业的风吹草动。

　　这两天经常看见#好医保#的话题，还以为某款产品爆火了，就去查了一下来龙去脉。

　　结果，又不是什么好事。

　　有个案例又火了，是一个姑娘自曝给妈妈投保，最近被拒赔了。

　　大家看待一件事，都是从自身出发，很难去评论谁对谁错。

　　但我们至少可以从典型里，学到点对自己有用的东西。

　　今天就来聊聊这个案子。

　　事情是这样的，

　　一个姑娘给自己母亲买了份好医保医疗险。

　　母亲近期检查发现得了卵巢癌，于是姑娘就为母亲申请理赔。

　　结果被好医保拒赔了，并且解除合同，退回保费。

　　理由是“未如实告知”。

　　所谓“未如实告知”，指的是姑娘的母亲2011年在体检中心发现过“子宫肌瘤”。

　　违反了加入时健康告知第2条，下面是健康告知原文：

　　违反了健康告知，那么拒赔、解除合同，也就说得通了。

　　这个案例网上目前只有这位姑娘本人提供的素材，好医保官方还没有回应，所以我们现在只能在这个基础上探讨；

　　如果目前所有资料属实，好医保这次拒赔，又有没有值得推敲之处呢？

1. 是否真的违反健康告知？

　　是否符合健康告知，很大程度上决定了是否要理赔。

　　姑娘的妈妈加入时的健康告知，跟目前大家看到的健康告知是有差异的。

　　彼时好医保健康告知第2条里，和子宫肌瘤有关联的只有肿瘤。

　　那么，子宫肌瘤算肿瘤吗？

　　可能在不少普通人的常识里，不算肿瘤。

　　但我们看一下权威的定义：

　　这是百度医典：

　　这是中国医科大学航空总院名誉院长曹泽毅医师：

　　显然，医学上子宫肌瘤虽然是良性肿瘤，但绝对也属于肿瘤。

　　所以，这位女生的母亲的确违反了健康告知。

　　那这是不是就说明，好医保的这波处理完全合理呢？

　　也不一定。

2. 解除合同的处理应该吗？

　　好医保的健康告知下面有这么一段话：

　　“没有告知”的项目确实有，但后面还有一个条件：影响公司承保决定。

　　没有告知“子宫肌瘤”，会不会影响公司承保决定呢？

　　我们通过好医保新版的健康告知实测，在智能核保功能下，子宫肌瘤的处理方式是这样：

　　如果没有进行手术，则除外子宫肌瘤和其恶变的治疗责任；

　　如果已经进行了手术，且是良性，则除外子宫肌瘤复发的治疗责任。

　　也就是说，只要不是已经手术，并且病理呈恶性，好医保不会拒保。

　　目前来看，这位女士不属于“手术且恶性”的情况，可以认为这次隐瞒告知不至于“被拒保”，但一定会被除外子宫肌瘤相关责任。

　　但这位女士实际上没有被除外。

　　影响“除外责任”，也算影响了“承保决定”的一部分。

　　所以按条款说，该女士事后被解除合同，是合理的。

　　那么这对母女是不是只能自费治疗花销，默默放弃申请理赔了呢？

3. 事情还有转机吗？

　　也没那么绝对。

　　除了条款，还有《保险法》呢。

　　《保险法》第16条，说的也是“解除合同”的事，但用的词是“影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率”。

　　“是否承保或加费”的概念，明显比“承保决定”范围窄，像前面的“除外责任”，就不在范围里。

　　所以如果按《保险法》看，该女士就不用被解除合同了。

　　现阶段，是根据条款处理的，姑娘的母亲被拒赔、解除合同，挑不出保险公司毛病；

　　但这位姑娘已经提起诉讼了，到时候可是按《保险法》判，所以结果恐怕还有转机。

　　解除合同的事尘埃落定，再来讲拒赔。

　　当然了，合同被解除，就不存在赔不赔的问题了，所以我们只能做一个假设：

　　如果这位姑娘给母亲投保时，如实告知了子宫肌瘤，那么还该不该拒赔？

　　在这个假设下，该女士还是会被顺利承保，不过要除外“子宫肌瘤”相关的一些责任。

　　但是！

　　她这次罹患的病，是卵巢癌！

　　卵巢癌显然不在除外责任里，而且和子宫肌瘤复发、恶变都没有半毛钱关系。

　　也就是说，如果合同没被解除，那不管以前是否告知了子宫肌瘤，这次都是该得到理赔的。

　　所以说，如果当初健康告知做到位一点，现在也就没这么多事了。

最后一点小建议：

　　健康告知一定要重视。

　　好不容易选到中意的产品，如果因为健康告知没做好，导致后面被拒赔，甚至解除合同，白交保费浪费感情不说，还可能得不到保障。

　　好医保，在懂行的人眼里，肯定是款好产品，所以才发生一点事，就被顶上风口浪尖。

　　更可惜的是，当年出于侥幸也好、疏忽也好，漏掉的告知，导致今天的结果。

　　有些500强的线下代理人们，黑互联网保险的时候，经常喜欢拿健康告知说事。

　　不过这点可能还真说对了：

　　互联网保险的健康告知一般要投保人自己操作，

　　好多用户可能平时注册app什么的习惯了，

　　很多问题不自己看就直接打个勾，很容易就造成疏忽。

　　像这个案例，不管这位姑娘的母亲最后能不能顺利拿到理赔，都给了我们一个教训。

　　殊不知将来会造成多大影响。

　　如果实在没精力研究，或者怕答错问题导致遗漏，不妨找一个专业的人帮忙把关。

　　希望大家都买到合适的产品，获得满意的服务。

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　　就这样。

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