今天我们要揭露人保健康保险这家公司，让大家避雷。


　　大家买保险，最怕的就是遇到找各种理由这个不赔那个不赔的事情。所以很多朋友都选择所谓的大公司，知名公司，就是觉得大公司相比小公司，更容易理赔。但是这样的做法有依据吗？很多人说不出个所以然。我们今天通过具体的案例来让大家了解，怎样的公司我们应该避免买他家的产品。这并不是因为这家公司拒赔了个别理赔申请，而是因为要大家避坑的人保健康的理赔理念有问题，背离了保险找理由赔付的基本理念，所以买它家的产品以后遇到类似的保险理赔纠纷是大概率事件。


　　事情是这样的，客户张女士在支付宝上购买了好医保重疾险，最近在医院查出宫颈高级别鳞状上皮内病变(CIN2)。


　　客户组织病理报告


　　合同条款有一个病种叫做原位癌，里面提到病灶需要符合世卫组织的ICD-10中的原位癌范畴，疾病编码属于D00-D09。人保健康说张女士的高级别病变不符合条款的约定。


　　人保健康的好医保条款


　　那么这个宫颈高级别病变，跟原位癌有什么区别和联系呢？下面讲的可能医学术语会比较多，我尽量说得通俗点。其实这是两个不同的诊断标准。在100年多年以前，医学界认为宫颈原位癌是由宫颈不典型增生发展而来，宫颈原位癌有进一步发展为宫颈癌的风险。但是后来，医学家发现不典型增生跟原位癌没有本质的区别，因此提出CIN的概念，分为1级、2级和3级，CIN3级就包括了以前的重度不典型增生和原位癌。再后来，世卫组织提出了最新的诊断标准，将原来CIN的3个分级重新划分为两类，也就是低级别病变和高级别病变，高级别病变就包括了以前的CIN3级和部分的CIN2级，高级别病变容易演变成宫颈癌，低级别病变一般不会变成宫颈癌。


　　总而言之，宫颈原位癌是一个被废除掉的诊断名称，最新的诊断名称叫做，宫颈高级别病变，它跟宫颈原位癌具有相同的危害程度。


　　而合同条款中的ICD-10又是怎么回事呢？因为人保健康拒赔的具体理由就是，客户的宫颈高级别病变不符合ICD-10的原位癌范畴。所以有必要说明一下。


　　ICD是世卫组织制定的、国际通用的疾病分类和编码，ICD-10也就是第10版，《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，发布于1989年。各个国家都会根据ICD来对疾病进行命名。在ICD-10里面，收录的相关疾病叫做宫颈原位癌，编码为D06。但这个ICD-10，已经是35年前的老古董了，宫颈原位癌的概念已经被废除掉了。


　　现在最新的肿瘤分类是什么呢？是ICD-O，中文名叫做《国际疾病分类肿瘤学专辑》。ICD-O也是世卫组织制定的，是ICD的子集，是对肿瘤的补充编码。如果出现ICD与ICD-O不一致的情况，要以ICD-O为准。在这套文献里面，形态学编码0代表良性肿瘤，1代表动态未定性肿瘤，2代表原位癌或非侵袭性癌，3代表恶性肿瘤。宫颈肿瘤最新分类编码是世卫组织在2020年发布的，宫颈高级别病变，编码就是2，也就是说其严重程度相当于宫颈原位癌。并且可以看到，已经不存在宫颈原位癌这个名称了。按照我国《健康险管理办法》，高级别病变是应该按照原位癌来赔付的。


　　普通消费者可能没听过《健康险管理办法》。这个管理办法是什么性质的文件？能超越保险合同吗？我们为什么说，宫颈高级别病变，在表面文字描述上不是条款所说的原位癌，但根据《健康管理办法》却应该按原位癌来赔呢？


　　《健康管理办法》是指2019年11月12日由银保监会发布，12月1日正式实施的规范性指导文件，所有保险公司都需要遵照执行的。考虑到疾病诊断标准会随着医学的进步，不断更新，这会造成新的诊断标准与保司过去旧的保险理赔条款冲突，所以在《健康管理办法》的第23条对这种情况给了明确不含糊的指导。我们一起来看看这个23条


　　健康险管理办法第23条


　　可以看到管理办法中明确说了，根据最新的医学诊断标准确诊的疾病，保司公司不能以与合同约定的条款不符拒赔。而人保健康这次却反复强调客户的诊断不符合条款。我们知道，人保是一家与共和国同岁的保险公司，也是大家通常意义上的大公司，知名公司，却在明知道与监管部门的指导性文件与条款相冲突时，应该依据指导文件来理赔，却选择了对保险公司有利的旧条款，置监管部门的规范于不顾。我在与人保健康的工作人员沟通的时候，提了个灵魂问题——人保健康是不是要遵守监管部门的规范性指导文件？人保健康却说这超出了她的权限范围。


　　大家可以想象一下，为什么工作人员拒绝回答这个简单的问题：如果回答是，那么人保健康就必须按照新版的ICD-O的定义赔付客户保险金，那就打了自己的脸。如果回答否，那就是说人保健康很牛逼，不用听监管部门的。这可是原则性问题，一个小小的人保健康工作人员是背不起这口锅。所以她像个祥林嫂似的，重复说着车轱辘话——客户不符合保险合同条款。


　　通过上面的描述和分析，大家可以清楚地看到，人保健康的理赔理念已经偏离了保险的基本原则，以后遇到客户遇到旧条款和监管部门指导规范相冲突的时候，人保健康一定会罔顾客户利益，不听监管部门的指导而拒赔。


　　买什么公司的产品，真不是看公司大小，品牌出不出名，而是通过一个个鲜活的拒赔案例看清公司背后的理赔理念，从而为自己避坑。