好消息


　　明年1月起


　　南京将实行全市统一的


　　基本医疗保险制度


　　老五县新农合可以在主城刷医保卡就医


　　也可在全市范围内首诊转诊


　　此外，本次整合后


　　还取消了门慢病种限制


　　建立门诊高费用补偿政策


　　住院实际报销比例也提高了


　　城乡居民基本医疗保险制度有哪些亮点？


　　加大了财政补助力度


　　相比2018年财政补助标准，2019年，老年居民从650元增加到1250元，增加了92.3%；其他居民从570元增加到1170元，增加了105%；学生儿童从570元增加到1340元，增加了135%。


　　与此同时，对个人缴费额外补助。原新农合老年居民个人筹资标准由310元/人·年调整为400元/人·年，增加的90元/人·年中，个人增加45元/人·年，市区财政共补助45元/人·年；原新农合其他居民个人筹资标准由310元/人·年调整为480元/人·年，增加的170元/人·年中，个人增加85元/人·年，市区财政共补助85元/人·年。


　　另外，针对近年来新五区诉求较多的学生儿童缴费标准高于市本级的情况，将五区学生儿童个人缴费标准从260元降低到200元。


　　扩大目录保障范围


　　城乡居民医保执行与城镇职工医保一样的药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围，药品从原1000种扩大到近3000种，诊疗和医用耗材达到6.6万条，特别是将国家新增包括肿瘤靶向高费用药等361种药品纳入目录范围，对原新农合人员来说，保障品种与范围显著加大。


　　扩大门诊统筹保障范围


　　统一后的门诊统筹政策取消了原各区设定的10-100元日限额或处方限额，在门诊发生的符合基本医疗保险目录范围的药品、检查项目等，均纳入门诊统筹报销范围。


　　取消门慢病种限制，建立门诊高费用补偿政策


　　门诊高费用补偿政策是我市针对门诊发生的较高费用进行保障的首次尝试。


　　主要是参保人员享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金支付限额2600元。


　　恶性肿瘤靶向药纳入保障范围


　　对原居民医保，增加了对恶性肿瘤的针对性及辅助性治疗待遇，新增了血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮病种三类病种，待遇水平进一步提高。


　　对原新农合，新政策在病种范围、起付标准、报销比例、目录范围等方面均有所提高，原新农合人员实际保障水平大幅提高，预计实际报销比例将提高15-40个百分点不等。


　　同时，根据国家、省相关规定，将赫赛汀、安维汀等靶向药纳入保障范围，进一步缓解门诊大病的病人费用负担。另外，门诊大病病种发生的医疗费用，在享受门诊大病待遇基础上，余下的个人自付费用还能进入大病保险保障范围。


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　　恶性肿瘤门诊治疗待遇表


　　相关项目费用待遇


　　个人分担比例


　　项目名称


　　确诊后时间


　　医保基金最高支付限额


　　居民


　　学生儿童


　　门诊放化疗


　　每年


　　12万元


　　20%


　　15%


　　针对性药物治疗


　　每年


　　8万元


　　辅助检查和用药


　　病理确诊当年


　　1万元


　　确诊后第1-3年


　　1万元/年


　　确诊后第4-5年


　　5000元/年


　　确诊后第6年及以后


　　2000元/年


　　慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表


　　相关项目费用待遇


　　个人自付比例


　　项目名称


　　补助限额


　　居民


　　学生儿童


　　透析费用


　　6.3万元/年


　　20%


　　15%


　　辅助检查用药费用


　　8000元/年


　　备注


　　最高支付限额：透析费用指透析医疗费限额；辅助治疗费用指医保基金支付限额。


　　人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表


　　相关项目费用待遇


　　个人自付比例


　　项目名称


　　时间


　　医保基金最高支付限额


　　居民


　　学生儿童


　　抗排异药物治疗


　　手术当年及第一年


　　8万元


　　20%


　　15%


　　术后第二年


　　7.5万元


　　术后第三年


　　7万元


　　术后第四年及以后


　　6.5万元/年


　　辅助检查和用药


　　手术当年及第一年


　　8000元


　　术后第二年


　　6000元


　　术后第三年


　　4000元


　　术后第四年及以后


　　2000元


　　造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇表


　　相关项目费用待遇


　　个人自付比例


　　项目名称


　　时间


　　医保基金最高支付限额


　　居民


　　学生儿童


　　抗排异药物治疗


　　手术当年


　　8万元


　　20%


　　15%


　　术后第一年


　　8万元


　　辅助检查和用药


　　手术当年


　　8000元


　　术后第一年


　　8000元


　　备注


　　造血干细胞（异体）移植术后门诊抗排异治疗待遇在移植术后第一年年底截止，仍需继续治疗的，需经指定医院评估，办理审核登记手续后，医保基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。


　　其他病种待遇


　　病种


　　病程


　　起付标准


　　基金最高支付限额


　　个人自付比例


　　居民


　　学生儿童


　　血友病


　　轻型


　　—


　　1万


　　20%


　　15%


　　中型


　　—


　　5万


　　重型


　　—


　　10万


　　再生障碍性贫血


　　1000元


　　1万


　　系统性红斑狼疮


　　1000元


　　1万


　　增加精神病及艾滋病门诊待遇


　　门诊精神病方面，患有精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫性精神病、精神发育迟缓伴发精神障碍、抑郁发作（中、重度）、强迫症等精神疾病，在门诊发生的病种医疗费用，老年居民、其他居民基金支付比例为80%，学生儿童、大学生基金支付比例为85%。


　　门诊艾滋病方面，艾滋病病毒感染者和艾滋病病人在门诊免费享受抗艾滋病病毒和机会性感染治疗及相关检查，由定点医疗机构按每人每季度1000元的定额标准包干使用。


　　提高住院实际报销比例


　　整合后住院保障待遇将普遍提高。经初步测算，各级医疗机构的实际报销比例将平均提高15个百分点左右。另外，在一个待遇年度内第二次及以上住院的，住院起付标准按规定住院起付标准的50%计算。因门诊大病病种、精神病病种及艾滋病住院的，不计住院起付标准。


　　住院待遇标准表


　　医疗机构等级


　　起付标准


　　基金支付比例


　　居民


　　学生儿童


　　一级


　　300元


　　90%


　　95%


　　二级


　　500元


　　85%


　　90%


　　三级


　　1000元


　　65%


　　80%


　　生育产前检查和住院分娩待遇


　　相比新农合生育保障待遇，新政策增加了产前检查待遇：


　　基金支付比例40%，基金支付限额300元；


　　新政策规定住院分娩参照住院报销政策执行，其中在三级医疗机构就诊的，基金支付75%，比普通住院的支付比例还增加了10个百分点。


　　提高基金支付限额


　　原居民医保年度基金支付限额为29-36万元


　　原新农合年基金支付限额20-32万元不等


　　整合后统一调整为：


　　基金年度最高支付限额为30万元


　　实行连续缴费年限与支付限额挂钩机制，连续缴费每增加1年，最高支付限额增加1万元，最高可增加到36万元。


　　新生儿及准新生儿参保缴费及待遇


　　原部分区规定新生儿（出生12个月以内）需在出生当年度参保缴费，因户口办理等原因，会出现时间紧，来不及参保的情况。整合后，考虑新生儿的特殊性，进一步优化新生儿参保手续。


    　　新生儿在出生12个月内均可办理参保缴费，同时建立新生儿待遇追溯机制，新生儿出生90天以内（含90天）参保缴费的，自出生之日起享受缴费年度医保待遇；出生90天后参保缴费的，自缴费到账次月起享受缴费年度的医保待遇。


    　　建立准新生儿参保机制，父母一方为本市户籍，且母亲已参加我市社会医疗保险，母亲怀孕28周或建大卡后，可为准新生儿办理参保缴费手续，选择当年度或者次年度参保并缴纳参保年度的医疗保险费，从出生之日起享受缴费年度的医保待遇。


　　部分人群年度内人性化参保机制


    　　当年度内退役士兵、刑满释放人员可按规定参加当年度城乡居民医保，自缴费到账次月起享受医保待遇。


    　　参加我市职工医保后中断，符合我市城乡居民医保参保条件的人员，中断后90日内及时参加当年度城乡居民医保，并按规定缴费的，自缴费到账次月起享受医保待遇。


    　　对已参加我市城乡居民医保未及时缴纳次年医疗保险费的人员，设立等待期，等待期为三个月，按规定足额缴纳年度医疗保险费后，自缴费到账次月起三个月后再发生的当年度医疗费用按规定享受医保待遇。


    　　毕业当年度未就业的本市户籍高校毕业生，毕业后当年度参加我市城乡居民医保的，按其他居民当年度缴费标准缴纳半年费用，自缴费到账次月起按规定享受医保待遇。


　　80岁以上老人医保倾斜政策


　　门诊统筹：80周岁以上老年居民门诊统筹基金支付比例增加5个百分点，年度基金支付限额增加10%。


　　住院：各级医疗机构住院基金支付比例增加5个百分点。


　　素材来源 | 市人社局、南京日报内容合作组


　　编辑 | 张洋珊


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