（本文写于3月7日）


　　2018年6月给妈妈在支付宝上买了好医保长期医疗（6年保证续保）。


　　2019年8月肺部磨玻璃结节8mm，术后确诊“左上肺微浸润腺癌”，社保报销后花费19878.87元，申请理赔后被拒赔，申诉，又经过多次沟通，最后全额赔付。


　　今年1月常规复查，发现癌胚抗原升高，住院检查，总费用12840.98元，社保报销9511.14元，自己支付3329.84元，很顺利地全额报销。


　　1、


　　先说说第一次的理赔吧，说说为什么一开始「拒赔」，后来怎么争取到了「全额理赔」。


　　2019年初，妈妈查出肺部磨玻璃结节，左右两肺多发，观察一段时间之后，决定住院做手术。


　　同年7月29日住院，我特地去跟医生说，我给妈妈买了保险，只管专心治疗，什么药好 就用什么药。提前给妈妈买了保险，不用担心治疗费用，不用在贵的便宜的之间做选择，这对当时着急焦虑的我来说，是唯一的安慰了。


　　8月1日“胸腔镜下左上肺楔形切除术”，病理确诊“左上肺微浸润性腺癌”，手术很顺利，8月7日出院。


　　总费用5万多，社保报销后自己支付1万9千多元。


　　因为这份医疗险保障 住院、住院前7天后30天的门急诊，所以我等到出院后一个月，开始着手理赔。按照支付宝的引导将该提交的资料提交（这部分下章再写，本章侧重「拒赔」到「全额赔」）。


　　总之医院给的所有单据都收好，我第一次理赔没有经验，资料不全，被要求去医院补了一份资料，重新提交。


　　但补交后，保险公司下的理赔结论——拒赔。


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　　拒赔理由是——被保人在2014年被诊断为2糖尿病，不符合健康告知，跟我没有任何沟通的情况下，保险公司下了结论——退回保费，终止合同，拒赔。


　　看到这个结论的我是一脸懵的，因为我（当时）虽然不是保险从业者，是自己网上买的保险，但我研究了很久的保险知识，也看了很多理赔实录，知道健康告知的重要性，我清楚地记得买这份保险之前，一再跟妈妈核对过健康告知的每一条，糖尿病是绝不可能有的。


　　稳妥起见，我打电话给妈妈核实，得到妈妈肯定没有糖尿病的答复。我也同时翻出保险合同，再次确认健康告知的内容。


　　我将其中问到的问题再三跟妈妈确认，知道我完全遵守了健康告知，这才放下心，接下来就是跟保险公司的沟通。


　　2、


　　保险公司给我发来了证据。


　　拍摄的一张不怎么清晰的照片，但能看清照片上记录着2010年9月到2018年9月的门诊信息，其中2014年10月9日，门诊诊断：2型糖尿病不伴有并发症。


　　看到这个照片真的崩溃，因为这一条记录的前后所有记录，都是妈妈确实去医院的真实记录，这不是假的，但为什么会有这么一条“糖尿病”的记录，匪夷所思。


　　申诉之路并不容易，由于我不是通过任何经纪人或代理人购买的保险，只能自己处理，10月29日拒保之后，一直是我单方面联系保险公司，打官方客服电话，按1转接再转接，找不到一个能直接对接我的人负责。直到11月7日我忍无可忍投诉之后，才有一个专门的理赔人员来加我微信对接我。


　　经过多轮沟通，几套方案…… 最终选择了最方便的——自证清白。由于糖尿病是终身疾病，无法治愈，让妈妈重新测了一次空腹血糖，数值正常，证明此刻没有问题，反证了投保时符合健康告知。


　　从10月9号补充完整资料，10月29日拒赔，11月7日联系到理赔专员，到11月27日，终于理赔到账，由于是癌症，没有1万免赔额，个人支付的19878.87元，全额报销，同时把原合同复效，继续保障下去……


　　3、


　　回顾那一次的理赔，真的非常憋屈，我能感受到自己是一个渺小的个体，需要面对的是一个庞大的机构，信息不对称，权力不对等。


　　我相信对方公司没有刻意拒赔，他们是真的查到了我违反健康告知，他们按照条款拒赔并终止合同，事后也按照流程与我沟通对接。


　　但当时的我处于弱势，一个人面对一家公司，我期待平等快速沟通，往解决问题的方向走，但对方需要层层汇报，往流程制度方向走。我很愤怒，但我知道与我沟通的这个人没有错，他只是照章办事的员工，所以我也不能向他发火。那种委屈和无能为力如此真实，不能发出的愤怒，让自己几次把自己气哭。


　　这件事当然是一个完美的结局，不过直到现在也不明白为什么有个“糖尿病”的记录。后来我想起会不会是医保卡外借，但妈妈也回答我没有，而且我们家没有任何亲戚是糖尿病，就算外借，借给谁也不可能留有糖尿病记录，注定是个悬案了。


　　4、


　　这次理赔也给我一些教训。


　　第一，健康告知真的非常非常重要。投保时一条条看，如实回答，不要抱着侥幸心理，以为不会查，以为查不到，以为只能查住院不能查门诊，这些“以为”是我以前听很多人说过的，但我这次理赔充分说明了问题，保险公司调查了，查到了至少10年前的资料，并且都是门诊记录。


　　第二，不要医保卡外借。保险公司调查的是被保人这个身份的就医记录，医保卡一旦外借，发生的就医记录就是自己的，而且现在医保卡外借已经明令禁止，属于违法行为，如果真的因为这个引起纠纷，恐怕连申诉的机会都没有。


　　第三，找个专业的人处理自己的保险吧。现在越来越多互联网保险产品，很多人自己看着不错就买了，买完后有些人不知道到底买了什么，什么情况下能理赔。即使这些都清楚，比如我，我自学成了半个保险人之后才买的保险，但遇到纠纷的时候，那种孤立和无能为力的感觉非常强烈。这次的纠纷也幸亏是“糖尿病”这种可以自证清白的记录，如果是其他的疾病，真的不知道一个渺小无助的我，还能不能搞定这次理赔。


　　这里不得不为自己打个广告，一直对保险感兴趣，自学了保险买了保险，经历了这次理赔之后，在去年加入了保险行业，进入「明亚保险经纪公司」，作为第三方经纪公司，作为国内保险经纪界的标杆和头部公司，以后如果再遇到理赔纠纷，就不是我这个单纯的小小的个人去面对另外一家庞大的保险公司了，而是由「明亚」这家公司去面对。


　　而且进入公司后学到了更多的保险知识，过年时候我特地去看了当时的材料，其实在住院的那些单据里，有一张测了血糖，那张报告早就充分说明了我妈妈没有糖尿病，可是当时的我不懂这些专业知识。


　　5、


　　第一次不顺利的理赔花了这么多篇幅去讲，那接下来简单说下最近这次特别顺利的理赔吧。


　　去年底复查发现癌胚抗原升高，担心是癌症复发，医生立刻安排了住院。


　　今年1月4日住院、1月9日出院，进行了全身检查，还顺便做了个肠息肉切除，总费用12840.98元，社保报销9511.14元，个人支付3329.84元。


　　有了第一次的理赔经验，再加上自己已经是专业的保险经纪人，这次理赔非常有把握，资料也一次上传搞定。


　　支付宝上理赔申请的界面越做越好了，比我第一次申请理赔时候好得多。


　　因为是我给妈妈投保，投保人和被保人不是同一个人，所有需要两个人的身份证。


　　不是被保人本人申请理赔，所有需要一份委托书（支付宝上有现场的电子版打开签名即可，如果其他保险理赔，手写一份委托书）。


　　剩下的常规必要的材料，银行卡，出院小结，发票，住院期间的费用清单。病理报告、CT报告等，医院给的资料全部整理好，上传。


　　2月16日（正月初五）提交，2月22日（正月十一），隔天理赔款就到账了，6个工作日完成。其实很多保险的理赔时效就是这么快，只是我的第一次遇到了一个大乌龙。


　　理赔清单在支付宝上也能够查到。


　　6、


　　第二次的理赔太顺利，似乎没什么可说的了，再说说医疗险吧，从业以来，发现很多人会问重疾险，对于医疗险 却觉得可有可无，我经历了妈妈的两次住院，有了切身的体会，医疗险太重要了。它不止是能赔到钱这么简单的问题，更是一种心理上的慰藉。


　　医疗险的本质是社保的补充，报销医保不负责的那部分。妈妈第一次住院的时候，我告诉她，“医生说的治疗方法，选最好的，医生给的药品选择，选最好的，不要担心，我给你买的保险全都能报。”但是半信半疑的她，选择止痛药的时候，还是选择了价格稍微便宜些的国产药，这是我事后知道的。


　　面对“花钱”这件事，妈妈这一辈总是很节约，即使我叮嘱又叮嘱，她还是省了一笔。直到第一次的费用全部报销，钱到账了，她才相信，“哦，真的可以全部报销”，所以第二次住院的时候，妈妈坦然多了，主动跟医生说，“我有保险，要做些什么检查？我全做。”


　　医疗险是一年期保险，所以续保尤其重要，也就是如果理赔过，第二年是否可以直接买，不用“健康告知”，这是选择一款医疗险最重要的指标。


　　2018年给妈妈买医疗险的时候，市面上最长保证续保的是支付宝上这款人保的好医保，保证续保6年，所以即使2019年妈妈患了癌症，仍然能够继续买下去，她的第一个保证续保周期是2018年6月-2024年6月，至于2024年6月之后这款产品能不能继续买了…… 至少条款上不能100%保证。


　　现在已经2021年，截止到今天3月7日，市面上能够保证续保时间最长的医疗险是保证20年续保，写进条款中，白纸黑字的那种。


　　现在已经有了保证终身续保的防癌医疗险，我希望保证终身续保的百万医疗险，也能很快到来。