来源：【中国卫生杂志】


　　医保支付方式改革从来都是医药卫生体制改革的重点、难点和热点。国家医疗保障局于2019年在全国30个城市开展了按疾病诊断相关分组付费国家试点，也就是CHS—DRG付费试点。2020年，该局又在71个城市启动了区域点数法总额预算和按病种分值付费试点，即区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）付费试点。2021年年底，这101个城市已经全部进入实际付费阶段。2022年，国家医保局启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，扎实推进这项支付方式改革在“十四五”期末实现全覆盖。目前，全国共有200多个地区正在推进住院费用DRG/DIP支付方式改革。


　　即日起，《中国卫生》杂志推出系列报道，系统梳理改革试点地区的所做、所得、所想，助益三年行动方案的实施。


　　2020年11月，国家医保局发布《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知》，江苏省淮安市被列为试点城市之一。作为区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）的发源地，淮安以此为契机，迅速实现了统筹地区、医疗机构、病种分组、医保基金4个方面全面覆盖。同时，针对医保政策制度以及经办管理需求，明确以数据为基础、以有效监管为核心、以价值医疗引导为目标的建设方向，高度重视关键环节把控，从清单入组的质控、辅助目录的设置和运用、智能监管的融合、绩效系数的浮动、集采调价的联动等方面进行全流程、全信息系统闭环设置与管控，以充分体现国家DIP技术规范对医保精细化管理的更高要求，实现了DIP经办的提质增效。2021年12月，淮安成为国家DIP示范点城市。


　　把控好清单入组质控环节


　　DIP是根据医疗机构提供的住院医疗服务，将各病种组对应分值作为医保支付依据。所以，病种组及其对应分值的准确性直接影响到医疗机构的费用结算，也关系到医保支付的成功与否。


　　为此，淮安市设置了“结算清单质控系统”，旨在从数据源头抓起，对抓取的医疗机构医保结算清单的信息进行智能化质控，在数据完整性、数据有效性以及临床合理性、医保合规性等方面多层次筛查，实时将诊断和治疗严重错误、对入组有影响的清单反馈给医疗机构加以改进，以提高病种入组的准确率，实现临床诊疗质量的事前监管，最大程度支持DIP支付的运行。同时，淮安市建立了高效、动态的公示反馈功能，及时将清单问题推送给医疗机构，使定点医疗机构能够更好地参与到DIP支付改革中，充分发挥其临床专业的作用。


　　把控好辅助目录运用环节


　　国家DIP技术规范提出“利用与疾病严重程度相对应的辅助目录，对医院收治患者的疾病复杂程度及资源消耗程度进行评估，进行适当校正后予以支付”。由此可见，辅助目录的作用在于区分不同严重程度疾病的资源消耗高低影响、违规医疗行为病例与病种分值的直接关联，解决了原创病种分值支付中，分组分值与临床病例衔接不够精确的问题。但是，技术规范并没有指出具体运用路径。


　　淮安市医保局积极发挥能动性。广泛与临床相结合，对医疗机构收治患者的疾病复杂程度及资源消耗程度进行评估。通过对重要器官病损、重要脏器感染、部分功能衰竭、休克诊断的判断、次要诊断与主诊断紧密关联程度、肿瘤病种放化疗数据分析等，判断病例的轻、中、重、死亡及肿瘤的放化疗和转移的病例特征，形成淮安市疾病复杂程度及资源消耗程度辅助目录指标，对主目录的分值进行正向校正。同时，使用病案历史数据进行聚类分析，利用大数据所发现的医疗机构行为特征，结合既往病种分值付费智能监控的经验和手段，识别噪音数据，例如诊疗不足、诊疗过度、分解住院、低标准住院、诊断与性别/年龄相违背、住院费用极高、住院时间超长的特殊病例等，形成淮安市违规医疗行为辅助目录指标，在入组时对历史数据做噪音数据处理，识别需要校正的病例，对主目录的分值进行负向分值的校正。在结算时进行主目录病种分值的正负校正，可以支持和维护规范的医疗行为，增强各医疗机构行为的规范性，提升服务效率与质量。


　　把控好智能监管融合环节


　　DIP支付机制虽然能够在很大程度上规避其他支付方式在制度执行中的缺陷和问题，但也有其相对薄弱的环节，容易引起医疗行为的道德损害，比如，可能会导致诊断升级、分解住院、低标入院等违规行为的发生。针对此类问题，淮安市将智能监控信息系统嵌入DIP信息化系统中，使支付与监管无缝衔接，形成一个相互支撑相互补充的融合系统。


　　在DIP信息的智能监控子系统中，搭载基于大数据结合诊疗规范形成的临床诊疗知识图谱，使用知识库的分类和筛查模型，将复杂的住院类型进行分类，建立各类违规行为的监测指标体系及量化衡量体系，能够对医疗机构实际的诊疗行为、真实的资源消耗进行智能化全量筛查审核，全面覆盖需要结算的单据，提示高可疑度的诊断升级、低标入院、分解住院等违规医疗行为病例，有的放矢地开展人工抽检，提高了工作效率和工作质量。通过以临床诊疗行为过程监控为基础的智能监管模式，提升了医疗机构诊疗行为的规范性，实现了对DIP支付机制薄弱环节的补缺，提升DIP支付制度下的医疗质量。


　　把控好绩效系数浮动环节


　　一个地区DIP的每病种组对应分值，是每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，应该是相对恒定的。但是，医疗机构的情况又千差万别，需要差别化对待，因此，淮安市采取了给医疗机构设置系数的方法。系数既要体现不同级别医疗机构的治疗成本，又要体现医疗机构的价值医疗水平。一直以来我国的医疗机构以等级划分，在最初的病种分值支付制度中，淮安市给不同级别的医疗机构设置了不同的等级系数。但是，随着时间推移，相同的病种组在同一等级、专科医疗机构的诊疗差异如何体现，成为困扰医保界的难题，淮安市借DIP试点的契机，踏上了淮安医保的破题之路。


　　淮安市将医疗机构的结算系数分为两个板块，一块是根据医疗机构的等级设置基础系数，用于区别医疗机构的等级，维护原病种分值结算的延续性；一块是根据医疗机构绩效考核设置的加成系数，用于区别医疗机构的诊疗绩效。加成系数用于反映体现医疗能力的收治病种组数和病例组合指数（CMI）、反映体现医疗效率的费用和时间消耗指数、反映体现医疗安全的中低风险组死亡率等指标量化得分，分为医保结算清单质量、医疗服务能力、医疗行为规范、医疗安全质量、资源消耗效率、带量采购完成率、患者满意度等7个方面、19个细项。淮安市研发的这套综合系数，既体现了医疗机构不同等级间的成本区别，又引导了医疗机构的价值医疗行为，促进分级诊疗和医疗机构的高质量发展。


　　把控好集采调价联动环节


　　为实现医保药品耗材招标采购和医疗服务价格改革新任务的联动，淮安市创新构建了药品耗材及价格变动的病种分值动态更新功能，建立动态调整管理模块，在DIP信息系统中对接集采和价格改革结果。


　　集采品种及调整的价格项目与病种相关联，使得药品耗材集采、医疗服务价格的变化实时映射DIP病种组总费用、次均费用、权重等数据，实时变动更新病种分值与支付标准，对于集采、价格变动前后相关病种组各种指标的变化程度可以进行深度解剖和分析，有助于关注病种成本变化、医保基金总支付与集采价格变化的趋势，预测医保基金总额的调整空间。如心脏支架集采后，淮安市在执行集采结余留用政策后动脉硬化性心脏病行冠状动脉支架植入术的主病种组分值由原来的27.13分下降为6.75分。


　　通过以上5个经办环节的把控，淮安市医保切实做到了以DIP支付进行高效医保结算管理，促进了病案质控到位、实时沟通到位、基金合理使用率提升到位，引导医院内部运营管理机制转变到位。实现智能化DIP事前质控监管、事中结算支付、事后考核评价的全流程闭环管控，保证DIP支付下的医保基金合理高效利用。


　　文：江苏省淮安市医保中心主任 王樱


　　编辑：孙梦


　　审核：孔令敏 张士国


　　制作：中小卫2号


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