54岁的王阿姨已在中山市人民医院与癌症抗争近两年了。对于她这样一位晚期肺癌患者来说，每月靶向药费就要5万多元，还不算定期的抽血检查和针对其它并发症的用药，对于王阿姨这样的普通家庭来说并不是一件容易的事儿。


　　近日，王阿姨得知了一个好消息——中山市医保局印发了《关于落实政府工作报告及粤港澳大湾区发展规划纲要中医保相关工作要求的实施意见（征求意见稿）》（下称“征求意见稿”），提出“一揽子”医保新政策，包括将17种国家谈判抗癌药费用与医保总额控制费用分离开来，这意味着靶向药费用将不再占用王阿姨的医保总控费用，她可以享受更多的抗癌诊疗项目了。


　　在以往医保改革探索基础上，即将出台的征求意见稿进一步扩大了特殊病种门诊医保范畴，并逐步向基层医疗释放利好。包括将高血压、糖尿病等慢性病门诊用药纳入医保，提高大病保险报销比例等。


　　17种抗癌药或与医保单独核算


　　随着国家逐步增大对癌症药物的补助，相比从前，王阿姨这样的癌症患者已减轻了不少负担。曾经，王阿姨服用的三代抗癌药奥西替尼，每月要花费5万余元。自2018年11月，国家卫健委出台《关于做好17种国家医保谈判抗癌药执行落实工作的通知》后，包括奥西替尼在内的17种抗癌药平均降价56.7%，同时该类抗癌药物正式被纳入中山医保范围。对于王阿姨来说，奥西替尼也从每月5万余元的“奢侈品”，变成了自付1000元即可买到的“吃得起的药”。


　　中山市人民医院肿瘤分院副院长陈宏表示，靶向药因其更加精准的治疗效果，对于中晚期癌症患者影响很大，17种谈判抗癌药基本涵盖了常见的癌症类型，在功效上也明显强于前几代抗癌药物。然而，由于常伴有并发症状，多数癌症患者除靶向治疗外，仍需要辅以其他治疗方法。“这次征求意见稿对17种抗癌药物进行单独核算，将其与医保‘打包’结算分离，有助于医生更加放心地为患者用药，提供更为多元的抗癌药品。”陈宏说。


　　中山市自2010年就开始实施按病种分值付费的医保结算方式，即在费用总控的基础上，给予不同病种固定的医保结算额度。陈宏透露，在征求意见稿对17种抗癌药进行单独核算正式出台前，这些药物需要占用患者的病种医保总控费用。记者从市人民医院医保部获悉，一般来说，患者每次入院的靶向药总控费用为7000元，而降价后的奥西替尼需15000元/月，医生们在开药时或会有所顾忌。


　　本次征求意见稿规定，自2019年10月1日起，中山市参保人因病在市内指定定点医疗机构门诊和住院期间使用阿扎胞苷等17种谈判抗癌药，统一由诊治定点医疗机构按规定为其办理谈判抗癌药特定病种登记，自核定后享受谈判药品特定病种门诊统筹待遇，在选定定点医疗机构使用谈判药品所发生符合报销范围内的医保费用，按同级别住院支付比例报销。此外，征求意见稿特别指出，谈判抗癌药特定病种门诊统筹费用，由社保（医保）经办机构按医保发生的实际费用与定点医疗机构单独核算支付。


　　“若征求意见稿顺利出台，今后，王阿姨无需住院便可在门诊开到这17种靶向药，且这些药物的费用不再纳入其医保总控费用中。”陈宏说。据悉，中山每年新增癌症患者约4000余人，17种谈判抗癌药自降价并纳入医保以来，已令全市接近30%的中晚期癌症患者受益。


　　两大“基金池”保障“两病”患者用药


　　中山市农民蔡阿姨今年70岁了，虽然身患糖尿病，然而她每日照例下地干农活，除需按时服药外，她不觉得自己与常人有什么两样。早在9年前蔡阿姨已被确诊为糖尿病，社区医生为她制定了药物控制方案，通过服用格列齐特片、盐酸二甲双胍等药品帮助她控制血糖。


　　“治疗慢病就像蔡阿姨每天吃饭、喝水、干农活一样，需要日复一日的坚持和科学的管理，药物的足量供应与合理的价格对患者来说至关重要。”中山火炬开发区社区卫生服务中心站长苏祖银介绍，自2018年起，中山各社区卫生服务中心就已陆续开始增加基层慢病用药，将三甲医院治疗慢病的常用药下沉到社区。目前，就其所在的开发区社区卫生服务中心就已有共600余种药物。


　　在增加基层用药的基础上，为进一步保障高血压、糖尿病（下称“两病”）等慢性病门诊用药，征求意见稿规定，自2020年1月1日起，中山市门诊基本医疗保险参保人患“两病”的，每次就诊发生属报销范围内的普通门诊医疗费用；在选定的社区定点医疗机构就医的，报销80%，个人自付20%；在选定的镇（区）级定点医疗机构就医的，报销20%，个人自付80%；在其他医疗机构就医的，不予报销。


　　此前，中山市购买基本医疗保险的“两病”患者在社区已能享受80%报销，但因其报销金额有限，对于蔡阿姨这样长期在社区接受“两病”管理的患者来说，若发生基本医疗保险余额不足的情况，还需自付相当一部分药费。如其到三甲医院就诊，则需办理特定病种门诊即购买补充医疗保险。中山市人民医院慢病管理科副科长劳翼表示，目前，仅有40%的“两病”患者办理了补充医疗保险，可享受每年增加的8000元报销金额。


　　对此，苏祖银分析，本次征求意见稿中增加了对于“两病”基本医疗保险的补充。征求意见稿提出，自2020年1月1日起，社区定点医疗机构的月结门诊包干费在现有标准的基础上适当增加。特别需要注意的是，门诊包干费增加部分先由门诊基本医疗保险基金支付，若其不足时再由基本医疗保险基金支付。苏祖银认为，这就意味着今后将有两项医保基金支持“两病”患者的医疗费用，当蔡阿姨用光基本医疗保险时，仍有基本医疗保险基金可供其使用。


　　“这样一来’两病’患者的用药自由就更加能得到保障了，她们还可以有充足的钱来使用更好的药物。”苏祖银表示，该政策对于进一步将慢病患者引流至基层，促进分级诊疗体系建设有较强的促进作用。劳翼对此亦表示肯定，她认为，该项政策或将使三甲医院的门诊量发生明显下降。同时她也建议，在分流患者促进慢病下沉的过程中，不宜操之过急，应做好基层医疗的配套服务并增强全科医生的培训，使患者到基层就诊时能享受与三甲同样优质的服务。


　　【相关】


　　探索专项救治推动大病精准帮扶


　　中山出台地中海贫血患者社会救助方案


　　进一步降低大病保险起付线，提高大病保险报销比例是本次征求意见稿提出的重要内容之一。根据国家医保局、财政部《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，大病保险起付线原则上按上年度居民人均可支配收入的50%确定，本次征求意见稿也据此做出了相应调整：将中山市大病保险起付额由2万元降低至1.5万元，以增加大病保险报销力度。


　　与此同时，征求意见稿明确规定，自2019年7月1日起，中山市基本医疗保险及连续缴纳补充医疗保险费不足1年的参保人因病住院，享受基本医疗保险住院待遇及特定病种门诊统筹待遇后，同一社保（医保）年度内个人支付的医保费用累计超过1.5万元以上部分，由大病医疗保险资金支付60%。


　　其实，在医保的财政政策支持外，中山已在全省率先运用慈善机制帮扶大病群体，目前，创新成立的中山市大病困难帮扶中心已运营一年，通过“政府专项资金+社会慈善资金”的运作模式，实现了双低家庭对象大病患者自付费用限额内100%补贴；自费费用补贴也已达到限额以内的90%以上，普通困难家庭支出型患者补贴自费和自付费可达80%以上。


　　“经过一年的大病帮扶摸索，我们也在进一步完善帮扶方式。近日，市民政局出台了《中山市地中海贫血患者社会救助实施方案》（下称《实施方案》），首次拓展大病专项救助，使大病帮扶工作逐步走向精细化。”中山市民政局社会救助和慈善事业科科员江静娴介绍，目前，全市常住人口中，共有128人患有重型地中海贫血，根据病情轻重，此类患者家庭每月用于输血和治疗的费用约为3000元-12000元，长期的医疗费用负担，很容易使此类家庭陷入生活困境。


　　《实施方案》针对该病种救助力度不足部分，制定了有针对性的补助政策。对于全市低保、低收入家庭，若家庭中有重型地中海贫血患者的，则按实际共同居住的家庭成员人数计算，每人每次补助标准为审批当月低保标准的3倍，一个自然年度内救助不超过3次。举例来说，若小明一家3口是市民政部门认定的低保对象家庭，其家中有位重型地中海贫血患者，则按照2019年最低生活保障标准1050元来计算，小明一家今年最高可获得救助金28350元。此外，《实施方案》还依据患者家庭实际收入给予了其他等级的补助金，并对非中山户籍患者实施慈善专项救助。


　　【记者】 郎慧


　　【摄影】 王云


　　【作者】 郎慧；王云


　　【来源】 南方报业传媒集团南方+客户端 南方号~中山市~中山自营号~医聊所