编者按：异地就医直接结算有哪些好处？哪些人群可以享受异地就医报销？如何“报备”？异地门诊就医享受什么样的待遇？5月29日，宿迁市医疗保障局就异地就医直接结算政策进行解读。今后，该局还将就百姓关注的医保“热点”进行解读，将医保政策实实在在送到群众手中，让群众充分享受到医保好政策。


　　异地就医直接结算是指符合异地就医规定的参保人员在办理相应备案手续后，可直接在异地就医联网定点医疗机构刷卡结算医疗费用，只需支付个人应负担医疗费用，医保支付费用由医保与医院结算即可，无需全额垫付医疗费用再回参保地报销。


　　一、基本政策


　　1.异地就医直接结算有什么好处？


　　过去：报销周期长、垫付压力大、个人负担重、往返奔波累、发票可能丢失。


　　现在：只需支付个人负担的医疗费用，医保支付费用由医保与医院结算即可。


　　2.哪些人员可以办理异地就医直接结算？


　　凡参加我市职工医保或城乡居民医保的人员，均纳入异地就医直接结算范围。符合下列情形之一的，可办理异地就医直接结算：


　　第一类是异地安置退休人员，也就是退休后在异地定居且户籍迁入定居地的人员。比如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住了。


　　第二类是异地长期居住人员，在异地居住生活的人员。比如到南京这样的大城市，随子女居住帮助带孩子的老年人。


　　第三类是常驻异地工作人员，用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处，这些员工长期在外地工作。


　　第四类是异地转诊人员，因当地医疗机构诊断不了，或者可以诊断但是治疗水平有限，需要到外市就医的患者。


　　3.异地就医直接结算执行什么标准？


　　江苏省省内：我市参保人员在江苏省省内异地就医时，结算时执行江苏省统一的医保目录（包括药品目录、诊疗项目及耗材和服务设施标准），报销标准（基本医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额）执行参保地政策。


　　江苏省省外：我市参保人员在江苏省省外异地就医时，结算时执行就医地的医保目录（包括药品目录、诊疗项目及耗材和服务设施标准），报销标准（基本医疗保险的起付线、报销比例和最高支付限额）执行参保地政策。


　　4.异地就医结束后如何直接结算医疗费用？


　　异地就医人员就医结束后，可在联网定点医疗机构结账处直接刷卡结算医疗费用，个人承担部分从个人账户直接划扣或直接现金支付，可报销部分由医保经办机构与医院直接结算。


　　5.哪些费用可以直接在异地就医定点医疗机构刷卡结算？


　　江苏省省内：我市已实现省内异地就医“一站式”直接结算，已办理异地就医备案手续，且在异地就医联网定点医疗机构就诊的，可直接使用本人社会保障卡刷卡结算相关医疗费用（住院、门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊病），按照参保地医疗保险政策享受待遇。


　　江苏省省外：我市参保人员办理异地就医备案手续后，其跨省异地就医住院费用和在上海市联网定点医疗机构发生的门诊费用可刷卡直接结算。我市正在积极推进长三角跨省门诊直接结算，其余省份门诊医疗费用暂不能使用社会保障卡直接刷卡结算。


　　■特别提醒：按规定不使用社会保障卡结算及其他未能使用社会保障卡刷卡结算的医疗费用，参保人员个人先行垫付，年内至参保地医保经办机构按参保地规定审核报销。


　　二、办理流程


　　1.异地就医有哪些步骤？


　　两个步骤缺一不可，一备案，二持卡就医。


　　2.参保人员到哪里办理备案手续？


　　【长居异地】


　　我市参保人员在异地就医之前，可通过电话、电子邮件、前台办理等方式向本人所在参保地医保经办机构递交异地就医备案所需材料，或通过网上办事大厅，按提示录入信息并上传有关资料，经审核通过后完成备案。


　　【市外转诊】


　　我市异地就医转诊备案工作已下放转诊医院，转诊人员无需出医院大门，即可完成异地就医转诊备案手续。2019年2月28日，市医疗保障局公布《关于公布宿迁市异地就医转诊直接备案病种（治疗）的通知》，参保人员患130种疑难疾病（治疗）需转外治疗的，无需市内转诊医院出具转诊手续，可携带相关诊断报告、病历等材料直接至参保地医保经办机构办理转诊备案手续，享受转诊医疗待遇。直接备案病种在同一就医地直接联网刷卡结算的，转诊转院有效期为当年自然年度。


　　■特别提醒：130个直接备案病种（治疗）清单分别为：经明确诊断恶性肿瘤手术治疗、白血病化疗、器官（骨髓）移植术、儿童先天性心脏病手术治疗、心脏瓣膜病的介入及外科手术治疗、房（室）间隔缺损矫治术、冠状动脉搭桥术、胸腹主动脉瘤及主动脉夹层手术治疗、脊柱畸形（侧弯）矫形手术治疗、列入国家卫生健康委员会等5部门联合制定的《第一批罕见病目录》的疾病。


　　3.备案需要哪些材料？


　　【长居异地】


　　异地安置退休人员：本人社会保障卡；退休后在异地定居，户籍迁入定居地的人员提供本人身份证复印件；户籍未迁入定居地的人员提供本人异地居住证复印件。


　　异地长期居住人员：本人社会保障卡、本人异地居住证复印件。


　　长驻异地工作人员：本人社会保障卡、单位出具的派驻异地工作证明。


　　■特别提醒：外出农民工和外来就业创业人员：提供合同或本人异地居住证复印件等备案材料。对于尚未确定工作地、无法提供合同等备案材料的人员，在备案时填写《外出农民工和外来就业创业人员异地就医备案信用承诺书》，并承诺在一定时间内，通过电子邮箱、电话传真、网上办事大厅等方式向参保地医保经办机构补充齐全。


　　【市外转诊】


　　因病转诊人员：本人社会保障卡、转诊医院开具的《宿迁市基本医疗保险参保人员转院申请表》。


　　■特别提醒：转诊异地就医“一次备案一年有效”，即办理一次转院备案手续的有效期为1年，1年内在转往医院刷卡结算住院费用，不需再办理转院备案手续。同时，异地就医转诊医疗机构全面放开，参保人员在办理转诊备案时直接备案到就医地市或省份，备案时不再要求参保人员选择就医地的医疗机构。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，按规定选择就医地市开通的定点医疗机构就医结算。


　　【急诊】


　　我市参保人员因出差、旅游等在异地突发疾病需要急诊急救住院的，应于入院10个工作日内且在住院期间，通过电话、网上办事大厅、电子邮箱等渠道报送相关急诊证明材料、本人社会保障卡复印件，向参保地医保经办机构申请异地就医急诊备案。


　　三、信息获得


　　1.如何查询异地就医直接结算联网医疗机构信息？


　　我市参保人员可登录全国社会保险网上查询系统（http://si.12333.gov.cn）获得全国异地就医相关信息。主要包括异地定点医疗机构、参保人员登记备案情况、异地就医经办机构、跨省异地就医费用查询和统筹区开通信息等内容。


　　已经在参保地完成备案的人员，可以在网站上注册，完成实名验证后，即可在线查询本人备案登记和异地就医结算信息。


　　2.如何联系参保地医保经办机构？


　　宿迁市医疗保险服务中心


　　地址：宿迁市洪泽湖路156号便民方舟1号楼1楼


　　联系电话：84368277


　　电子邮箱：sqsydjyfwk@163.com


　　沭阳县医疗保险基金管理中心


　　地址：沭阳县政务服务中心医保窗口


　　联系电话：80906770


　　电子邮箱：rsjybc@163.com


　　泗阳县医疗保险基金管理中心


　　地址：泗阳县北京中路28号行政服务中心


　　联系电话：85211944


　　电子邮箱：syydjyba@163.com


　　泗洪县医疗保险基金管理中心


　　地址：泗洪县政务服务中心五楼医保窗口


　　联系电话：80616029


　　电子邮箱：shyibao@163.com


　　宿豫区医疗保障服务中心


　　地址：宿豫区黄山路17号医疗保障局医保中心


　　联系电话：84465156


　　电子邮箱：suyuyibao@163.com


　　宿城区医疗保险服务中心


　　地址：宿城区市民服务中心1楼


　　联系电话：82960203


　　电子邮箱：sqscyb@163.com


　　苏州宿迁工业园区社会保险基金管理中心


　　地址：宿城区紫金山路11号


　　联系电话：82868175


　　电子邮箱：jiangli@ssipac.gov.cn


　　今后，随着国家、省、市异地就医相关政策的调整，我市将适时完善省内、跨省异地就医的相关规定，以更好地满足我市广大参保人员的异地就医需求。