张若瑶 付想兵 - 关于办理医保骗保刑事案件的几个问题

　　（一）关于罪名适用及定罪量刑标准问题

　　2014年12月1日起施行的最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2014〕14号，以下简称《2014年药品犯罪解释》）第7条规定，违反国家药品管理法律法规，未取得或者使用伪造、变造的药品经营许可证，非法经营药品，情节严重的，依照刑法第二百二十五条的规定以非法经营罪定罪处罚。非法经营数额在10万元以上，或者违法所得数额在5万元以上的，应当认定为刑法第二百二十五条规定的“情节严重”；非法经营数额在50万元以上，或者违法所得数额在25万元以上的，应当认定为刑法第二百二十五条规定的“情节特别严重”。刑法修正案（十一）增设了妨害药品管理罪，将未取得药品相关批准证明文件生产、进口药品或者明知是上述药品而销售的行为列入妨害药品管理罪。立法修改后，对不符合假、劣药犯罪和妨害药品管理罪的无证经营药品行为再行适用非法经营罪，明显不符合当前的药品犯罪罪刑配置结构。2022年3月6日起施行的最高人民法院、最高人民检察院《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》（高检发释字〔2022〕1号，以下简称《2022年药品犯罪解释》）未再规定无证经营药品按照非法经营罪定罪处罚，为惩治倒卖医保骗保药品的犯罪行为，在第13条第1款中，对相关收购、销售行为区分是否事前通谋，分别适用掩饰、隐瞒犯罪所得罪和诈骗罪。该条规定，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，金额5万元以上的，应当依照刑法第三百一十二条的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，符合刑法第二百六十六条规定的，以诈骗罪定罪处罚。《指导意见》吸收了前述规定，在第9条中规定，明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的，依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定，以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚；指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚。《指导意见》规定的相关司法解释，包括《2022年药品犯罪解释》，在有新的司法解释调整入罪标准前，非法收购、销售利用医保骗保购买的药品，金额5万元以上的才构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。

　　需要注意的是，《2022年药品犯罪解释》及《指导意见》均未明确非法收购、销售利用医保骗保购买药品以掩饰、隐瞒犯罪所得罪处罚时，情节严重的认定标准。司法实践中，有意见认为司法解释未规定情节严重的标准，因此对非法收购、销售利用医保骗保购买药品的行为一律不认定情节严重。笔者认为，司法解释未规定升档标准，并不是说不能升档，关键是基于罪责刑相适应的原则，对个案被告人是否需要在升档的法定刑内判处刑罚，比如对非法收购、销售利用医保骗保购买药品的犯罪团伙、次数多、数额大的，在第一档刑期内判处刑罚明显过轻的，依法可以认定刑法条文规定的情节严重。还有意见认为，应适用最高法院《关于审理掩饰、隐瞒犯罪所得、犯罪所得收益刑事案件适用法律若干问题的解释》（法释〔2021〕8号，以下简称《掩隐犯罪解释》）第3条，对收购、销售金额10万元以上的认定情节严重，判处3年以上7年以下有期徒刑。笔者认为，医保骗保购买的药品为真药，基于控制刑事打击面的考虑，作为掩饰、隐瞒犯罪所得罪的特殊规定，《2022年药品犯罪解释》及《指导意见》规定非法收购、销售的药品金额在5万元以上才以掩饰、隐瞒犯罪所得罪论处，这与《掩隐犯罪解释》规定的入罪标准有所不同，因此，情节严重的标准也不能适用《掩隐犯罪解释》第3条规定。司法审判中，应当综合考虑被告人的犯罪次数、犯罪金额、社会危害性、与上游犯罪的量刑平衡等因素，稳妥决定是否认定情节严重，避免出现罪责刑不相适应或与上游犯罪“刑期倒挂”，如遇具体案件可进一步研究。

　　本期刊登的“非法倒卖利用医保骗保购买药品行为的定性”一文是对人民法院案例库入库案例（入库编号2023-05-1-300-008）被告人陈某美、陈某英、孙某玉等诈骗，掩饰、隐瞒犯罪所得案的解读，该案中，陈某美、陈某英指使、教唆、授意参保人利用医保骗保购买药品，进而非法收购、销售，其行为构成诈骗罪；陈某英、孙某玉明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售，其行为构成掩饰、隐瞒犯罪所得罪。

　　（二）主观明知的推定

　　根据司法实践的客观需要并参考其他规范性文件有关规定，《指导意见》第9条规定，对行为人是否明知系利用医保骗保购买的药品，应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。具有下列情形之一的，可以认定行为人具有主观明知，但行为人能够说明药品合法来源或作出合理解释的除外：（1）药品价格明显异于市场价格的；（2）曾因实施非法收购、销售利用医保骗保购买的药品，受过刑事或行政处罚的；（3）以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的；（4）长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的；（5）利用互联网、邮寄等非接触式渠道多次收购、销售基本医疗保险药品的；（6）其他足以认定行为人主观明知的。

　　适用本条规定需要注意的是，原则上应当综合药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息、销赃人员证言、同案犯供述等相关证据认定行为人主观明知，确因行为人隐瞒、销毁相关证据或客观上无法调取销赃人员证言等原因，证据无法认定行为人主观明知的，在查清行为人非法收购、销售行为及涉案药品系医保骗保购买等基本事实前提下，具有所列举情形之一的，可以推定行为人主观明知，但行为人能够说明药品合法来源或作出合理解释的除外。

　　《决定》规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

　　据此，个人账户的本金和利息属于个人所有的财产，可以用于支付参保人员近亲属参加居民医保的个人缴费及已参保的近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人自付医药费用（国务院办公厅《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》〈国办发〔2024〕38号〉）。个人账户资金作为基本医疗保险基金的一部分，纳入专户管理，专款专用，不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出，是国家为确保基本医疗保险制度持续发展和维护参保人员医疗保障权益，而对该部分资金使用权限和范围作出的专门性制度安排，但并未改变个人账户资金归属个人所有的属性。《指导意见》第8条第2款规定：盗窃他人医疗保障凭证（社会保障卡等），并盗刷个人医保账户资金，依照刑法第二百六十四条的规定，以盗窃罪定罪处罚。

　　《指导意见》第5条至第9条，分别规定了不同主体、不同类型的医保骗保犯罪定罪处罚。其中，第7条规定的行为人包括参保人，非参保人、医药机构工作人员等，也包括医药代表。2024年3月1日最高法院、最高检察院联合发布的依法惩治医保骗保犯罪典型案例被告人高某诈骗案中，高某作为医药公司医药代表，为达到销售药品以获取业绩奖金目的，私自接触患者，伪造虚假的基因检测阳性报告交给患者，使不符合医保报销政策的患者通过医保报销开药，造成医保基金损失，其行为实质上是通过患者医保报销，由医保基金支出购买其销售的药品，依法应认定为诈骗犯罪。《人民司法》2024年9月也刊登了对该案的案例分析。本期刊登的“医药代表骗取医保基金定罪及数额认定”一文亦持相同观点。办理此类刑事案件，需要把握二点，一是被告人的犯罪数额应以其行为造成的医保基金损失数额认定，而非其获利数额；二是如该案裁判要旨，认定是否属于医保骗保犯罪及具体数额时，要结合行为时的医保报销政策、条件、范围，综合认定行为是否造成医保基金损失及损失数额。

　　当前，医保骗保犯罪总体呈现上升趋势，给医保基金造成巨大损失，严重危害医疗保障制度持续健康发展，损害人民群众医疗保障合法权益。《指导意见》第10条规定，依法从严惩处医保骗保犯罪，重点打击幕后组织者、职业骗保人等，对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的，也要从严把握从宽幅度。具有下列情形之一的，可以从重处罚：（1）组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的；（2）曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的；（3）拒不退赃退赔或者转移财产的；（4）造成其他严重后果或恶劣社会影响的。人民法院在办理医保骗保刑事案件时，要总体体现依法严惩的精神，对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究，毁灭、伪造、隐藏证据，拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的，一般不适用缓刑。本期刊登的“定点医疗机构骗取医保基金的行为定性及处理”一文所述的被告人刘某甲、刘某乙、刘某丙诈骗案，人民法院依法对三被告人从严惩处。

　　同时，《指导意见》第12条规定，对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任，应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节，依法决定。对于涉案人员众多的，要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度，以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚，对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚，其中，犯罪情节轻微的，可以依法不起诉或者免除处罚；情节显著轻微、危害不大的，不作为犯罪处理。人民法院办理医保骗保刑事案件时，要贯彻宽严相济刑事政策，充分发挥认罪认罚从宽制度的作用，引导被告人积极退赃退赔，有效追回损失的医保基金。