云上恩施报道（利川通联记者 周娟 滕晓丽）3月14日，从利川市医保局传来消息，利川自去年10月实施“警医保”联动机制以来，通过“警医保”监管平台申报备案2524人，拦截了88个涉及交通事故、工伤等不属于医保基金支付范围的案例，拒付金额631008.41元。这一创新举措，恰似在医保基金监管范畴精心编织了一张密不透风的智慧防护大网，开辟出跨部门协同监管的全新模式。


　　据悉，为加强基本医保第三方责任排查和甄别，杜绝医保基金“跑冒滴漏”，利川市医保局以“部门联动、信息共享、快速反应”为原则，创建“警医保”联动机制，打通数据孤岛，实现对医保基金事前提醒、事中监管和事后追溯的全封闭监管，牢牢守住医保基金“钱袋子”。


　　一直以来医保基金监管深受“信息孤岛”问题的困扰。面对这一困境，利川市医保局主动出击、积极破局，联合公安、市场监督、卫生计生综合监督执法、疾控中心、卫健、人社、医疗机构、保险公司等八大部门，共同搭建起“1+8”立体监管体系。这一创新性机制彻底打破了部门之间的数据壁垒，将交通事故处理、工伤认定、死亡人口信息等多项关键数据，全部纳入共享平台。实现了从患者接诊备案，到最终费用结算的全流程智能化监控，让监管无死角、无盲区。


　　“以往，若要发现疑似违规线索，工作人员需要耗费大量时间和精力，人工比对几个部门的数据。而现在，依托先进的系统自动碰撞分析功能，短短几分钟就能完成过去几天的工作量”，市医保局基金监管股负责人介绍道，平台嵌入的智能算法，更是拥有“火眼金睛”，能够精准识别属于第三方责任、工伤保险支付等多个风险场景，那些不应由医保基金支付的涉及多部门监管的医药费用，如应当由第三人负担的、应当从工伤保险基金中支付的、已死亡人员享受的、相关部门处罚后违规使用的、相关资质注销后进行医保结算的违规行为，都逃不过它的“法眼”，无处遁形。


　　在利川市民族中医院骨外科，“警医保”联动机制的高效性得到了生动体现。接诊医生只需通过“警医保”移动终端，实时上传患者信息，“警医保”工作人员就会立即在平台将患者信息与交通事故责任认定、工伤保险情况、死亡人员名单等进行匹配，精准快速识别出不应纳入医保报销的违规行为。这种“数据跑路代替群众跑腿”的创新模式，不仅保障了患者能够得到及时救治，还成功堵住了医保监管过程中的漏洞，实现了效率与公平的双赢。


　　利川市医疗保障局党组书记、局长向林峰透露：“目前，我们正积极将‘警医保’机制向门诊慢特病管理、药品采购等更多领域拓展延伸。在未来，我们还计划引入区块链技术，确保监管数据不可篡改。充分运用大数据分析预测基金风险，让医保监管既有雷霆手段的力度，又不失人文关怀的温度”。值得一提的是，利川市的这项改革成果，已成功入选省级医疗保障创新案例，成为全国医保基金监管领域的“利川样本”，为各地医保改革提供了宝贵经验和借鉴。